- Colecistitis Aguda en el paciente añoso. Pre e Intraoperatorio. El paciente geriátrico quirúrgico. Factores de riesgo relacionados con los ca Compárese, por ejemplo, un anciano de 85 años saludable, alerta, vigoroso y un hombre de 60 años malnutrido, discapacitado físico y con demencia multiinfarto. El médico debe abordar a cada paciente sobre la base del estado fisiológico y funcional que presenta. Él desarrollo de una estrategia de manejo realista deberá ser establecido después de la evaluación integral del paciente y después de consultar con su familia o con quien lo cuida. Una vez establecidos los objetivos generales se desarrolla el plan de tratamiento para los problemas específicos: médicos, psicosociales y de rehabilitación. La planificación del alta de la internación debe comenzar ya durante la admisión. Por último, el plan de tratamiento debe ser flexible y pasible de ser modificado según mejore o se deteriore el estado del paciente.
Evaluación de riesgos. Durante muchos años se negó la cirugía a muchos pacientes mayores debido al temor de que la edad los pusiera en riesgo de muerte inaceptablemente alto. Las tasas de mortalidad actuales, sin embargo, son significativamente más bajas que las comunicadas hace 20 o 30 años, cuando el índice de mortalidad era superior al 20% para los procedimientos electivos en pacientes de 80 años o más. Una revisión de más de 30.000 casos revela que el aumento de la mortalidad operatoria con la edad es gradual. Así, la mortalidad operatoria promedio -independientemente de la gravedad de la enfermedad o de la naturaleza de la intervención - pasa del 2,3% en los pacientes entre 40 y 49 años a 4,4%, 6,8% y 8% para los pacientes en sus décadas de vida séptima, octava y novena, respectivamente. No se observa mayor aumento de la mortalidad sino hasta la edad de 95 años
A.Factores de riesgo relacionados con los cambios fisiológicos en los pacientes añosos. A medida que los adultos envejecen, hay una declinación fisiológica de los principales sistemas orgánicos, relacionada con el envejecimiento mismo y con los procesos patológicos que se observan en las personas mayores. El conocimiento del estado fisiológico de cada paciente puede servir para determinar en el preoperatorio el riesgo que implica la cirugía y para disminuir ese riesgo en el intraoperatorio.
Modificaciones cardiovasculares. El sistema cardiovascular sufre grandes modificaciones patológicas y fisiológicas con el envejecimiento. Con el avance de la edad, se hallarán con mayor frecuencia enfermedad coronaria aterosclerótica y estenosis aórtíca. El grado de isquemia cardíaca y de lesión endocárdica preexistente limita la magnitud del estrés que el sistema cardíaco puede soportar sin descompensación. Además de la presencia de enfermedad cardiovascular, el envejecimiento produce menor elasticidad aórtíca, deterioro de la respuesta cardiovascular e hipertensión sistólica que pueden afectar la supervivencia perioperatoria del paciente. La hipertensión lleva a un aumento de la post carga que puede comprometer aun más a un corazón isquémico o insuficiente (4). La hipertrofia ventricular izquierda que a menudo se desarrolla como mecanismo compensatorio de la hipertensión sistólica, puede dar lugar a un llenado diastólico incompleto y disminución de la elasticidad ventricular. En consecuencia, el individuo está menos capacitado para responder con un volumen sistólico aumentado durante el estrés quirúrgico.
Modificaciones pulmonares. Con el envejecimiento se producen: aumento de la rigidez de la pared torácica, leve xifosis, estrechamiento de las vías aéreas, pérdida de la capacidad de recuperación de las fibras elásticas, disminución de la superficie alveolar interna y menor ascenso del diafragma, combinados para reducir la función pulmonar y la oxigenación sistémica. La función pulmonar - inclusive en pacientes añosos no fumadores- se halla comprometida aun más por la posición supina. Por ejemplo, un no fumador de 80 años con un envejecimiento pulmonar fisiológico normalmente podrá tener una PO2, de 80 que se reducirá ulteriormente a 75 cuando se halle acostado. A pesar de que este nivel de oxigenación puede ser adecuado para un estilo de vida relativamente sedentario, deja un margen de seguridad muy pequeño durante períodos de estrés como el de la cirugía. En los fumadores existe una reducción adicional de la VEF, y la P, y con ello se hallarán en mayor riesgo de insuficiencia respiratoria.
3.Modificaciones renales. En el anciano la función renal se halla deteriorada a causa de la pérdida de nefrones y por la reducción de la perfusión sanguínea, del 50% a los 90 años de edad. Las aplicaciones de esta insuficiencia renal incluyen: excreción farmacológica alterada, reducción de la capacidad para conservar el agua y menor respuesta a las variaciones del sodio. Deberán reducirse lasdosis y la frecuencia de administración de fármacos como los aminoglucósidos, antihistamínicos, digoxina, analgésicos, sedantes e hipnóticos. Debido a que los ancianos tienen la capacidad de conservación de agua reducida, están en mayor riesgo de depleción de volumen a causa de procesos tales como diarrea o vómitos. La menor capacidad para responder a modificaciones de líquidos da por resultado mayor susceptibilidad a la hiponatremia cuando se administra al paciente dieta con restricción de sodio o bien el desarrollo de hipernatremia por restricción aun leve de líquidos.
4.Alteraciones sensoriales. El deterioro visual y auditivo pueden dar temor ante la experiencia perioperatoria del paciente y predisponerlo a la desorientación y la confusión (5). El manejo de estos enfermos se ve complicado además por la pérdida de memoria, demencia, incontinencia urinaria y fecal y el uso de múltiples medicamentos. La demencia se asocia con una tasa de mortalidad del 45%. No se sabe si esta elevada tasa de mortalidad se debe a la menor colaboración por parte del paciente, a mayor sensibilidad a la anestesia o al aumento de la susceptibilidad a otras complicaciones.
5.Consideraciones farmacológicas. El paciente anciano es sensible a los efectos adversos de los fármacos y a las interacciones medicamentosas. Además de la menor capacidad renal para excretar fármacos, el anciano puede tener también disminuida la absorción y el metabolismo hepático de estos agentes. Las medicaciones por vía oral pueden ser absorbidas con menor efectividad por causa de la menor actividad enzimática en las células con borde estriado ("en cepillo "), alteración en la motilidad intestinal, menor acidez gástrica y disminución en la liberación de enzimas pancreáticas. De manera similar, la absorción de los fármacos administrados por vía intramuscular o subcutánea puede estar demorada o impedida por la menor irrigación, razón por la cual es necesario repetir la administración para alcanzar los efectos deseados.
B.Factores de riesgo relacionados con el estado físico del paciente
1.Clasificación de la American Society of Anesthesiologists. Aunque es dable esperar que la morbilidad operatoria aumente con la duración de la intervención quirúrgica, esta correlación no ha sido corroborada en los ancianos. Los complicados análisis de factores específicos tampoco han demostrado su utilidad para la determinación de la morbilidad en general. En cambio, la apreciación clínica del estado de salud general del paciente aparece como el determinante estadístico más simple y más contable del riesgo operatorio de un paciente.
El sistema de clasificación del asa correlaciona la morbilidad y la mortalidad operatoria con el estado clínico del paciente.
2.Indice de riesgo cardíaco. El riesgo de infarto de miocardio intraoperatorio o en el período postoperatorio inmediato puede ser de hasta el 40%, si se realiza una operación dentro del mes posterior a un infarto de miocardio. Este riesgo puede ser reducido al 4-7% si la cirugía se posterga 6 meses. Aunque esta tasa es equivalente a la tasa de reinfarto perioperatorio en pacientes con un infarto remoto, la tasa de mortalidad sigue siendo de 10 a 20 veces más alta que para los pacientes sin infarto de miocardio previo. La cirugía para by pass coronario parece reducir la posibilidad de complicaciones cardíacas perioperatorias en los pacientes con infarto de miocardio previo. Otros factores de riesgo importantes, además de una historia de infarto de miocardio, para los individuos mayores sometidos a cirugía no cardíaca son: insuficiencia cardíaca congestivo, arritmias y estenosis valvular aórtica cínicamente significativa, en particular en el paciente mayor de 70 años o en mal estado clínico general. Mediante la utilización del Índice de Riesgo Cardíaco, un paciente de 70 años con historia de infarto de miocardio en los 6 meses precedentes y que tiene insuficiencia cardíaca congestivo tendrá un puntaje de 26. En el primer mes posterior a la cirugía la muerte se produce en el 56% de los pacientes con puntaje de 26 o mayor en el preoperatorio. Si se puede corregir la insuficiencia cardíaca, el puntaje podrá decrecer a 15 y la mortalidad al 2%. En consecuencia, la corrección de todos los factores de riesgo cardíaco reversibles podrá mejorar mucho los resultados (6a).
3.Otros factores de riesgo en los pacientes añosos:
a)Demencia. Se asocia con una alta tasa de mortalidad, cercana al 45%. No ha sido bien estudiado si esta tasa de mortalidad se debe a menor cooperación por parte del paciente, mayor sensibilidad a la anestesia o mayor susceptibilidad a otras complicaciones.
b)Diabetes. La diabetes es un factor de riesgo, con alteraciones microvasculares que predisponen al paciente a áreas locales de hipoxia potencial y a mayor susceptibilidad a infecciones por causa de la ineficaz migración de macrófagos y leucocitos.
c)Infección y sepsis abrumadora. El riesgo quirúrgico aumenta todavía más en los pacientes riesgosos por la demora en la cicatrización de la herida, mayor susceptibilidad a las infecciones postoperatorias y m...
