- Complicaciones Respiratorias en el Postoperatorio del Geronte. Postoperatorio del paciente crítico. Complicaciones postoperatorias. Atelectaomplicaciones postoperatorias, más frecuentes en el anciano que en pacientes de menor edad. Luego de una sucinta y completa Historia Clínica se deberá dirigir el estudio a exámenes complementarios (pocos, rápidos y factibles) que confirmen o modifiquen el diagnóstico presuntivo. Algunos de ellos son:
Laboratorio: Se solicitará Hematocrito, Hemoglobina, Glucemia, Recuento de Glóbulos Blancos, Coagulograma básico. Orina y función renal. De ser oportuno medio interno(1).
Radiología: Se efectuará radiología simple de tórax (siempre par radiológico).
Otros: se solicitará Electrocardiograma y riesgo quirúrgico, funcional respiratorio, punciones diagnósticas (1), etc.
Todos los estudios solicitados serán oportunos para el Servicio Asistencial en el que desarrollamos nuestra actividad y no deberemos solicitar aquellos que, por su complejidad puedan, al realizarse en otros centros retrasar los tratamientos de lo que se ha diagnosticado clínicamente.
El Postoperatorio se halla influenciado por el estado clínico prequirúrgico del paciente y por sus antecedentes. Un Infarto Agudo de Miocardio o una alteración del ritmo cardíaco sin descompensación hemodinámica aparente pueden predisponer una mortalidad postoperatoria inmediata en hasta un 20 ý 25%.
No debemos olvidar que la edad del paciente (mayor de 70 años), según estadísticas americanas y europeas refieren un incremento de hasta un 5%. El tipo de cirugía que se realice y que requiera anestesia general incrementa, en el caso de las urgencias, la mortalidad en un 5%.
Se tendrá en cuenta el tiempo quirúrgico, el tipo de anestésicos empleados, la capacitación del personal, profesional y para profesional, serán factores de consideración en la evolución postoperatoria del paciente añoso (2).
Capítulo 2:Postoperatorio del paciente crítico
El paciente crítico añoso debe recibir en el postoperatorio inmediato cuidados que eviten desequilibrios y descompensaciones a que predisponen los riesgos de la cirugía realizada.
La cirugía electiva permite constatar en un todo el estado previo del paciente y por ser diagramada limita en tiempo la duración de la misma. Por ello con los cuidados adecuados intra y postoperatorios por parte de un equipo quirúrgico multidisciplinario se limita y reduce la morbimortalidad.
Las injurias quirúrgica y anestésica inducen a numerosos cambios entre los que es oportuno destacar:
Cardíacos: Aumento del volumen minuto y taquicardia sinusal. Entre ambos determinan un mayor trabajo sistólico. Todos llevan a una fuga mayor de oxígeno para amortiguar la disminución del aporte intraoperatorio.
Respiratorios: Hay menor distensibilidad y falta de suspiros con las consiguientes micro atelectasias y alteraciones de la función diafragmática. La capacidad residual funcional disminuye con lo que aumenta el volumen de cierre. Puede presentar dolor con lo que la excursión torácica disminuye. Todos ellos darán como consecuencia hipoxemia con o sin hipercapnia y alteración del V/Q (cociente ventilación ý perfusión).
Metabólicas: Habrá un estado hipermetabólico como respuesta primaria e inespecífica a la injuria. En el P.O. inmediato se deberán realizar cuidados a través de todo el equipo un control total y permanente de este enfermo de alto riesgo.
Habrá un control clínico donde las funciones cardiovasculares, respiratorias y renales serán evaluadas. Se realizará, según corresponda, Hemograma, Ionograma, Equilibrio Acido ý Base, gases en sangre, Uremia, Creatininemia, etc. Se indicará Radiología simple de Tórax y Electrocardiograma.
Todos ellos, junto a los datos clínicos de frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura, tensión arterial media, diuresis, débitos por drenajes, etc. nos darán un todo del estado clínico del paciente.
En función del tipo de cirugía realizada se solicitarán otros estudios.
La frecuencia de los estudios mencionados dependerá de la evaluación clínica de los médicos tratantes y de las variaciones signo sintomatológicas que se vayan produciendo.
Esta multiplicidad de actitudes diagnósticas será analizada por el equipo multidisciplinario en conjunto y no sólo por uno de sus integrantes. Se determinarán terapias de corta duración y en permanente revisión de acuerdo a la evolución del paciente operado.
Capítulo 3:Complicaciones postoperatorias
La movilización (deambulación) del paciente ocurre más rápidamente cuanto antes se pueda retirar en el postoperatorio el apoyo respiratorio, los líquidos intravenosos y los catéteres o sondas vesicales. La movilización temprana ha sido vinculada con la disminución de complicaciones postoperatorias, incluyendo: embolismo pulmonar, atelectasia, retención urinaria y deterioro mental (3).
Monitorización. La cuidadosa monitorización intraoperatoria y postoperatoria pueden reducir en grado considerable la morbilidad. El anciano es en particular susceptible a la hipotermia, deshidratación, sobrecarga de líquidos e insuficiencia renal en el postoperatorio.
1. Medición intraoperatoria de la presión intraarterial, de gases en sangre y de saturación de oxígeno de la sangre venosa: se harán frecuentemente en los pacientes.
2. Monitorización y control de la tensión arterial, al igual que la prevención de la taquicardia, resultan cruciales en el paciente anciano con afección cardíaca.
a) Situaciones predisponentes. Incluyen lesiones cerebrovasculares o degenerativas, hipoacusia y disminución de la visión.
b) Los medicamentos que pueden precipitar la confusión incluyen anticolinérgicos (tales como los agentes antiparkinsonianos), antidepresivos y neurolépticos. Los diuréticos pueden provocar confusión al alterar el equilibrio electrolítico y ácido - base y asimismo al precipitar la uremia. Los antihistamínicos - incluyendo los antagonistas de los receptores H, cimetidina y ranitidina - también están implicados como causales.
Las principales causas de muerte postoperatoria en el paciente añoso incluyen: arritmias cardíacas, infarto del miocardio, insuficiencia cardíaca, neumonía, embolismo pulmonar y complicaciones de la enfermedad de base o primaria (p. ej., cáncer o insuficiencia renal). La morbimortalidad resulta afectada por: confusión, delirio, úlceras por decúbito y malnutrición, situaciones éstas halladas comúnmente.
A. Arritmias e infartos cardíacos. Los ancianos son en especial susceptibles a arritmias cardíacas o infartos después de la cirugía. Entre los pacientes de edad, el 75% de las complicaciones cardíacas postoperatorias serias se desarrollan dentro de los 2 primeros días del postoperatorio (3).
a) Fisiopatología. El riesgo de ocurrencia de tales complicaciones se debe a una combinación de factores.
l) Una enfermedad coronarla significativa preexistente da por resultado reducción de la contractilidad cardíaca y disminución de la frecuencia cardíaca frente al estrés y
2) La presencia de hipertrofia ventricular izquierda o de miocardiopatía compromete adicionalmente la capacidad del corazón para aumentar el volumen sistólico. En esa situación, una ligera disminución de la oxigenación o un leve aumento del trabajo cardíaco pueden dar por resultado una isquemia significativa.
Este delicado equilibrio se ve comprometido más aun por la presencia de hipoxia, anemia o desequilibrio electrolítico. La hipotermia, que induce temblores, aumenta en grado considerable el trabajo cardíaco. De manera similar, el dolor mal controlado lleva a la liberación de catecolaminas con sus efectos inotrópicos y cronotrópicos y de mayor demanda de oxígeno por el miocardio.
b) Manejo
El mantenimiento cuidadoso de la P02, la tensión arterial, el volumen intravascular y el volumen globular para asegurar la oferta de oxígeno, deben ser normalizados para evitar la isquemia debida al mayor volumen sistólico o a la taquicardia.
Para evitar la taquicardia es necesario tratar la fiebre, el dolor y la ansiedad.
La insuficiencia cardíaca congestivo y la neumonía, que exacerban la hipoxia, deberán ser tratadas enérgicamente.
B. Insuficiencia respiratoria y neumonía aspirativa. En el período postoperatorio, los pacientes ancianos sufren una reducción de su función pulmonar, lo cual se manifiesta por la necesidad de apoyo ventilatorio prolongado durante las primeras 12 - 24 horas posteriores a la cirugía y por el mayor riesgo de compromiso pulmonar. La inmovilización prolongada debida a insuficiencia respiratoria lleva a otras complicaciones, incluyendo embolismo pulmonar, retención urinaria, deterioro emocional y pérdida de fuerza muscular.
Atelectasia
a) Fisiopatología. El riesgo de atelectasia es mayor en el anciano a causa del estrechamiento de las vías aéreas, la pérdida de recuperación elástica, el aumento de las secreciones bronquiales y el aumento del volumen de cierre. Con el envejecimiento, el volumen de cierre aumenta a la vez que se reduce la capacidad residual funcional. Cuando el volumen de cierre se torna superior a la capacidad residual funcional, se produce un cierre de la vía aérea con cada ciclo respiratorio, especialmente en la posición supina. Por ello, el anciano está predispuesto para la atelectasia.
b) Manejo. El uso perioperatorio de espirometría incentivada, el adecuado control del dolor y la deambulación temprana ayudan a disminuir el riesgo de atelectasia.
2. Neumonía aspirativa
a) Fisiopatología. Además de la atelectasia, el anciano también es susceptible a la broncoaspiración debido a la reducción del reflejo tusígeno, a trastornos de la deglución por compromiso neurológico o a disyunción de la motilidad gastrointestinal. La broncoaspiración se produce a menudo durante el sueño, ocurriendo cierto grado de aspiración en el 45% de los sujetos normales y hasta en el 70% de los pacientes con depresión del nivel de conciencia.
b) Manejo
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