Una vez definidas las variables, se procede a diseñar el instrumento respectivo estructurándolo en secciones mayores como Datos Generales, Características de la familia, Características de la vivienda, etc. En esta etapa deben tomarse en cuenta las posibles respuestas, así como la mejor distribución que posibilite una tabulación rápida y efectiva, codificando los diferentes segmentos en forma jerárquica y organizada. Con tales elementos se elabora la boleta, que podría tener la siguiente disposición de preguntas:
A. DATOS GENERALES DE LA INFORMANTE
1. Edad: ______
2. Barrio de residencia: __________
3. Número de hij@s: ______
4. Ocupación: _____
5. Ingresos mensuales (Bs): ____
6. ¿Vive con... a) Sus padres [__] b) Con otro familiar [__] c) Independiente [__]
B. GRUPO FAMILIAR
1. ¿Viven ambos padres?
a) Ambos [__] b) Sólo Padre [__] c) Sólo madre [__] d) Ninguno [__]
2. ¿Trabajan ambos padres?
a) Ambos [__] b) Sólo Padre [__] c) Sólo madre [__] d) Ninguno [__]
3. ¿Cuál es la ocupación de sus padres?
a) Padre [_____] b) Madre [______]
4. ¿Cuál es el ingreso mensual que perciben sus padres?
5. ¿Cuánt@s herman@s tiene?
Nº [__]
6. ¿Qué número ocupa entre sus hermanos?
Nº [__]
7. ¿Depende(n) su(s) herman@(s) de usted?
a) Sí [__] b) No [__]
8. ¿Depende(n) su(s) padre(s) de usted?
a) Sí [__] b) No [__]
C. CONDICIONES DE LA VIVIENDA
1. Tenencia de vivienda
a) Propia [___]
b) Alquilada [___] Monto ______
c) Antícresis [___] Monto ______
d) Cedida [___]
e) Cuidadora [___]
2. Características de la vivienda
a) Suelo: 1. Tierra [__] 2. Cemento [__] 3. Madera [__] 4. Otros ________
b) Paredes exteriores: 1. Adobe visto [__] 2. Ladrillo visto [__] 3. Revoque cemento [__]
c) Paredes interiores: 1. Adobe visto [__] 2. Revoque [__] 3. Otros _______
d) Techos: 1. Calamina metálica [__] 2. Calamina plástica [__] 3. Paja [__] 4. Teja [__] 5. Cemento [__]
3. Servicios con los que cuenta la vivienda
a) Agua potable: 1. Pileta Pública [__] 2. Distribución domiciliaria [__] 3. Cisterna [__]
b) Luz eléctrica domiciliaria: 1. Sí [__] 2. No [__]
c) Evacuación de excretas: 1. Pozo ciego [__] 2. Alcantarillado [__] 3. Intemperie [__]
4. Distribución de los ambientes
a) Número de habitaciones con que cuenta el grupo familiar: ______
b) ¿Comparte el dormitorio con sus padres e hijos? 1. Sí [__] 2. No [__]
c) ¿Comparte el dormitorio con sus hermanos e hijos? 1. Sí [__] 2. No [__]
d) ¿Comparte el dormitorio sólo con sus hijos? 1. Sí [__] 2. No [__]
e) ¿Duerme usted sola? 1. Sí [__] 2. No [__]
f) ¿Tiene una habitación destinada exclusivamente para la cocina? 1. Sí [__] 2. No [__]
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