Capítulo 5:

 Concepto de las enfermedades mentales

UN CONEPTO PRAGMÁTICO DE LAS ENFERMEDADES O TRASTORNOS MENTALES.

Llamaremos enfermedad a un estado involuntario e indeseable, que produce un malestar frente al que una sociedad está dispuesta a articular un procedimiento que incluye exención de obligaciones, provisión de cuidados especiales y actividades de sanación (en nuestra cultura médica) encaminadas a resolverlo o paliarlo. Desde esta perspectiva, la determinación de qué condiciones van a ser consideradas como enfermedad y cuáles no, corresponde a cada sociedad. Por eso hay sociedades en las que determinadas condiciones que en otras son consideradas normales (y, a veces, incluso deseables) son consideradas enfermedades.

La delimitación de la enfermedad en general de lo que no lo es, depende, según esto, de una decisión que sería mejor entendida como política o, en todo caso, cultural que como resultado de una investigación científico-natural.

La distinción entre distintas enfermedades adquiere sentido en la medida que sirve para poner en marcha distintos procedimientos y para hacer predicciones sobre cuáles serán los resultados obtenidos con estos.

Los mayas saben que qué hacer y que cabe esperar que suceda con los espantos y qué hacer con los males echados o el k’ak’al ontonil. o ek ti’ol (Fernández Liria 1995).

Nuestras familias y médicos saben qué hacer y que cabe esperar que suceda con la varicela y qué hacer con el síndrome de Down, la tuberculosis o los ataques de pánico. Por eso, aunque tengan el mismo agente causal la varicela y el herpes zoster son enfermedades diferentes.

Según este modo de ver las cosas, podríamos decir que en nuestra cultura las enfermedades son constructos, referidos a condiciones en las que un individuo experimenta un malestar sobre el que existe un consenso en la idea de que debe ponerse en marcha un procedimiento que incluye la intervención del sistema sanitario, y que permiten hacer predicciones sobre las actuaciones de los médicos.

No hay especies morbosas escondidas en alguna parte de la naturaleza esperando a encarnarse en enfermos. No hay nada más allá de los enfermos. Es la acción de los médicos y los resultados que se espera emanen de ella, la que distingue unas enfermedades de otras. La aseveración de que un enfermo es aquél que va al médico, es más que una tautología.

No hay nada de sorprendente en el hecho de que si queremos estudiar la epidemiología de los trastornos mentales debamos resignarnos a que la definición de caso psiquiátrico deba hacerse en términos de aquél sujeto que padece un malestar ante el que los médicos indicarían un procedimiento de tratamiento o cuidados (Goldberg y Huxley 1992). Si aceptamos esta hipótesis, lo lógico será construir nuestra nosología mirando mas a los condicionantes de la intervención que a la observación os síntomas. No es nada que no se haga en otras disciplinas médicas que han extraviado menos su rumbo que la psiquiatría.

Los cánceres de mama no se clasifican por la dureza o la proximidad a la areola del tumor. Se clasifican en grado I, o grado n según lo que la práctica indica que es la respuesta esperable a cada uno de los procedimientos disponibles para actuar sobre ellos. Y esa clasificación, permite determinar cuál es el protocolo que va a aplicarse a un paciente dado y que cabe esperar que suceda con él (que parece más probable a la vista de lo sucedido con otros pacientes similares).

El pragmatismo de los cirujanos ha enseñado a los oncólogos a dirigir su pensamiento de la intervención a los síntomas, más que de los síntomas a la intervención. En psiquiatría sucede, hoy, exactamente lo contrario. Poseídos por la falacia pineliana los psiquiatras se esfuerzan por observar los síntomas esperando que estos (convenientemente pasados por el cluster analysis) dibujen solos entidades para las que ya alguien (¿La industria farmacéutica, quizás?) encontrará después remedios apropiados. Los intentos de encontrar remedios cada vez más específicos para cuadros cada vez mejor definidos han fracasado.

Los remedios más específicos (antes señalábamos el caso de los ISRS) han resultado aplicables para cuadros que no tienen relación entre sí en nuestras nosologías. Y esto no ha sucedido sólo con los psicofármacos. Es bien conocido el caso de Cristopher Fairburn (1991, 1993), quien para proporcionarse una intervención placebo manualizada con que comparar la terapia cognitivo-conductual (TCC) de la bulimia nervosa decidió utilizar el manual de terapia interpersonal (TIP) de Klerman (Klerman, Rousanville, Chevron, Neu y Weissman 1984) para el tratamiento de la depresión. Lo que sucedió fue que, aunque la TCC producía mejores resultados al terminar las 18 sesiones de tratamiento, los resultados a 6 y 12 meses de las pacientes que habían recibido TIP (que seguían mejorando después de terminada la terapia) eran incluso mejores. De este modo, Fairburn descubrió (que no inventó) la Terapia Interpersonal de la Bulimia Nervosa (¿No había pasado algo parecido con la Clomipramina?). Podemos congratularnos de tales descubrimientos. Pero, aunque nos sirvan para atender mejor nuestros pacientes, lo que en definitiva muestran, es que en nuestro trabajo como clasificadores, hemos errado desde la base. Y ello es muy grave.

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