Capítulo 3:

 Diagnostico psiquiátrico. Dimensión del desarrollo y temporal

LA DIMENSIÓN DEL DESARROLLO.

Para decidir si el paciente es disfuncional o debilitado, el clínico escrutina los diferentes sistemas dentro del eje biopsicosocial, relacionando cada uno de ellos con el nivel de desarrollo normal esperado para la edad del paciente.

El conocimiento del desarrollo normal permitirá al clínico saber si una función concreta (altura, peso, crecimiento orgánico, coordinación, lenguaje, inteligencia, lectura, cognición social, desarrollo moral, desenvoltura) se encuentra en el nivel esperado, o si por el contrario se halla acelerada, decelerada, deficiente, hipertrofiada, o desviada en relación al rango normal para su edad.

Las familias se desarrollan a partir de una pareja o una madre soltera, a través del embarazo, el cuidado de los bebés, niños, adolescentes y adultos jóvenes, hasta que son abuelos.

El nacimiento de un niño en una familia en la cual otros hijos están a punto de abandonar el hogar, por ejemplo, probablemente va a tener implicaciones significativas para todos.

LA DIMENSIÓN TEMPORAL.

¿Cómo llegaron el paciente y su familia al desequilibrio actual?

¿Cuál es el pronóstico?

Esencialmente, ¿cómo llegaron aquí, y hacia dónde se dirigen?

Es conveniente dividir la dimensión temporal en secuencias, marcando la evolución gradual de la psicopatología, como sigue: predisposición, precipitación, presentación, patrón actual, perpetuación, pronóstico y potenciales.

Predisposición: Esencialmente, el clínico busca factores genéticos, físicos o psicosociales que puedan haber hecho al paciente vulnerable a un desequilibrio posterior. ¿Hay evidencias de factores genéticos, o de que insultos físicos o deprivaciones afectaran al paciente durante el periodo intrauterino o perinatal? ¿Cuáles fueron las fuentes de estrés durante los niveles formativos de la infancia? ¿Hay evidencias de privaciones psicosociales, traumatismos, o distorsiones durante el periodo formativo?

Precipitación: ¿Hay evidencias de que algún estresor físico o psicosocial (p.ej. enfermedad física aguda, una pérdida, u otro trauma) que haya actuado en el inicio del patrón actual pueda haber inclinado la balanza hacia el desequilibrio? No todos los patrones tienen un punto de inicio; algunos (p.ej. trastorno generalizado del desarrollo) tienen una evolución larga, gradual, sin precipitantes específicos. Algunos precipitantes, en apariencia menores (p.ej. una fecha del calendario) representan recapitulaciones o representaciones simbólicas de un trauma sin resolver y latente hasta ahora. Otros estresores (p.ej. exposición repetida a combate, abuso sexual cohercitivo, y determinadas catástrofes humanas) probablemente harían que la personalidad más fuerte se desmoronase.

Presentación: A menudo es útil preguntar. ¿Por qué ahora? ¿Por qué la familia presenta al paciente en este momento? Frecuentemente la respuesta es obvia: la conducta del paciente se ha vuelto tan destructiva, agotadora o peligrosa, que la familia o la comunidad no pueden soportarla por más tiempo. ¿La familia presenta al niño porque percibe un problema, o es porque otra persona cree que el niño lo tiene?

A veces, especialmente en los hospitales psiquiátricos, un paciente es referido porque un sistema comunitario externo ha fracasado, o a causa de la escasa comunicación entre instituciones externas.

Patrón: El patrón actual de fenómeno biopsicosocial ya ha sido discutido. Sin embargo, surgen preguntas más amplias. ¿Qué representa el patrón biopsicosocial, el fracaso de la adaptación previa, con el surgimiento de más patrones adaptativos de soporte? ¿Impide la descompensación, con la consecuente ansiedad, somatización, o descarga de tensión? ¿El residuo de una descompensación pasada? ¿La desigualdad y desviación en el desarrollo, asociada a un trastorno generalizado del desarrollo? ¿Desintegración psicótica? ¿El resurgimiento, siguiendo a un trauma, de recuerdos disociados previamente? ¿Un intento de reparar una brecha defensiva con defensas secundarias y compromiso neurótico? ¿Los síntomas obedecen a un propósito comunicativo de naturaleza somatoforme? Si es así, ¿qué está comunicando, y a quién? ¿Los síntomas están relacionados con una agravación o perpetuación psicógena de una enfermedad física? Si es así, ¿cuál es la ganancia secundaria?

Perpetuación: ¿Por qué el desequilibrio no ha cedido? ¿Qué factores físicos, psicológicos o sociales lo mantienen activo? La mayoría de los estresores precipitan una condición temporal de la cual los individuos se recuperan sin ayuda profesional, a veces más fuertes que antes, a veces con cicatrices que los predisponen a posteriores fracasos. A menudo la identificación de factores predisponentes debe ser conjetural. El desequilibrio puede verse prolongado por enfermedad, malnutrición, agotamiento o abuso de sustancias. Los desarreglos bioquímicos asociados al trastorno por estrés postraumático, melancolía, o desorden bipolar únicamente pueden ser reversibles con medios especiales; el pesimismo y el autodesprecio asociados a algunos pacientes distímicos podrían requerir psicoterapia; mientras que el reforzamiento inadvertido de la psicopatología por familias perturbadas indica la necesidad de intervención psicosocial. ¿Se ha adaptado tanto la familia al trastorno del paciente como para perpetuarlo? ¿La psicopatología del paciente mantiene la homeostasis de una familia disfuncional? Por tanto, las explicaciones hipotéticas de una perpetuación, exigen al clínico referirse a la bioquímica, conducta, psicodinamia y teoría de los sistemas familiares. Una única aproximación no será suficiente.

Pronóstico: ¿Cuál es el resultado o la serie de resultados más probables, con y sin tratamiento?

Potenciales: Es de utilidad, en este punto, sopesar el catálogo de defectos y problemas considerados hasta ahora, con un inventario de fuerzas biológicas, psicológicas, familiares y sociales. La fuerza física, la belleza, la habilidad atlética, el talento artístico, la inteligencia, las destrezas sociales y los recursos familiares son ejemplos de ventajas personales que pueden ser incorporadas y promovidas en un plan terapéutico con el fin de esquivar o compensar los defectos.

Por consiguiente, la formulación diagnóstica deriva de una matriz que combina un eje vertical, el biopsicosocial; un eje longitudinal, el temporal; y un eje que representa el desarrollo, que intersecciona con los otros dos en el punto del patrón biopsicosocial.

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