Capítulo 8:

 Procesos de adaptación a la situación de enfermedad terminal II

Modelo de Stedford

En muchos pacientes parece existir un proceso circular, de vuelta de unas fases a otras. Por ello Stedeford ha propuesto un modelo circular que modifica el de Kübler-Ross (Fig. 1).

Comienza el proceso con la etapa denominada «crisis de conocimientos», que supone el reconocimiento de la amenaza de muerte y a la vez la incertidumbre sobre la presentación temporal de esa amenaza. Cuando la certeza de la muerte se manifiesta bruscamente en el paciente, éste responde bajo la influencia del shock emocional, es decir, habitualmente no reacciona, se paraliza, no emprende ninguna acción de ajuste y predomina en él la sensación de desorientación e incapacidad para reaccionar ante la situación que está viviendo. Esta fase, denominada de «shock», no suele ser muy prolongada y suele dar paso a la siguiente fase, de «negación psicológica», en la que el paciente se defiende de la situación utilizando este mecanismo de defensa psicológico. La negación funciona como un amortiguador, permitiendo al paciente recuperar el equilibrio psicológico, y a la vez le concede tiempo para que movilice otros mecanismos psicológicos de ajuste. Naturalmente en esta fase se producen transiciones, de modo que el paciente oscila entre la negación y la adopción de otras estrategias que le permiten adecuarse a la situación.

En la siguiente fase, denominada de «ira», la rabia y la hostilidad se desplazan en todas direcciones y se proyectan en cualquier persona del entorno del paciente. La fase posterior, de «pena o aflicción», sobreviene por el agotamiento que el paciente experimenta y da paso a sentimientos depresivos. Tanto la fase de ira como la de pena pueden desembocar en una fase de «negación activa», que se diferencia de la fase de negación antes comentada porque el paciente conoce su verdadera situación, pero decide conscientemente no hacerle frente, negando de forma deliberada la realidad que está viviendo. Por otra parte, la fase de aflicción puede dar paso a una fase de «resignación», caracterizada por una actitud pasiva, en la que el paciente renuncia a desarrollar ninguna estrategia para enfrentarse a la situación, de modo que es fácil que se produzca un retroceso y el proceso comience de nuevo.

Modelo de Buckman

Buckman, al igual que otros autores citados, formula algunas críticas a estos modelos, entre ellas que no tengan en cuenta otras reacciones emocionales de gran incidencia, como los sentimientos de miedo o de culpabilidad, y propone un modelo que explica a partir de tres grandes etapas (Cuadro 4).

En la primera etapa, «inicial», aparecen distintas reacciones emocionales que el paciente experimenta al saber el alcance y el pronóstico de su enfermedad; es una etapa de afrontamiento en sus distintas modalidades.

La siguiente etapa, «crónica», constituye la fase de desarrollo terminal de la enfermedad, con la presencia de múltiples vivencias que el paciente va experimentando, aunque, como señala el autor, predominan las vivencias depresivas.

La etapa «final» se caracteriza por la aceptación de la muerte; esta fase no está presente en todos los pacientes.

A pesar de las críticas que concitan, estos modelos resultan útiles para conocer las respuestas emocionales de los enfermos cuando se enfrentan al proceso de la muerte. Hoy día se admite que muchas reacciones emocionales experimentadas por los pacientes en este proceso pueden resultar adaptativas y manifiestan la capacidad del enfermo para desarrollar estrategias de afrontamiento de la enfermedad terminal. Naturalmente, ello depende de la intensidad y de la duración de la respuesta utilizada y del contexto en que se desarrollan. Así, determinados mecanismos de afrontamiento pueden ser útiles o adaptativos en determinadas circunstancias y no serlo en otras, al igual que la utilización exagerada o prolongada en el tiempo puede hacer que pierdan su carácter de protección y se conviertan en signos o síntomas de desequilibrio psicológico. Por ejemplo la negación, presente en las fases iniciales, tiene ese carácter protector al que hemos aludido, pero su prolongación en el tiempo desencadena en la mayoría de los casos una serie de reacciones inadaptativas que interfieren en el desarrollo final del proceso.

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