Capítulo 6:

 Estudios complementarios en el paciente hipertenso

Se recomiendan los siguientes estudios de laboratorio básicos para todo paciente hipertenso:

Hematocrito y/o hemoglobina: no es necesario realizar un hemograma completo si solo se estudia la hipertensión arterial;Creatinina sérica (nitrógeno ureico en sangre es opcional, pero es necesario en caso de insuficiencia cardíaca aguda)Potasio sérico (algunos expertos piden también sodio sérico, para la detección de hiponatremia, si la clínica la sugiere);Glicemia en ayunas y 2 horas postprandial. Un test de tolerancia oral a la glucosa (TTG) podría ser necesarioPerfil lipídico: Colesterol total/HDL y triglicéridos (ayuno de 12-14 h), el colesterol LDL puede calcularse por la fórmula de Friedewald si los triglicéridos son inferiores a 400 mg%: [(CT - C-HDL) – TG/5]Ácido úrico en especial si se trata de paciente varón o mujeres embarazadasExamen general de orina (la "biopsia renal del pobre", según un viejo aforismo).Microalbúmina en orina si el examen general de orina no muestra proteinuria y se sospecha lesión renal por la cantidad y el tipo de factores de riesgo presentes (diabetes mellitus, por ejemplo).

Otras pruebas de laboratorio deberán indicarse en situaciones especiales.

Otros estudios recomendados son:

Electrocardiograma:

El EKG no es más que un registro de la actividad eléctrica cardiaca que sirve para estimular la contracción del músculo y ejercer la función de bombear sangre. Esta electricidad se desplaza siguiendo un trazado siempre igual, desde un punto en la aurícula izquierda hacia la unión entre aurículas y ventrículos y por el tabique que los separa al izquierdo y al derecho. La electricidad se puede registrar en la superficie corporal y el resultado dibuja en el papel un trazado característico con ondas que reciben nombres según su secuencia: onda p, q, r, s t.

El EKG del hipertenso puede presentar unos trazados característicos, sobre todo cuando ha transcurrido mucho tiempo sin tratamiento. Igual que los músculos de las piernas o de los brazos aumentan de tamaño cuando entrenan, el corazón, que es un músculo, aumenta de tamaño cuando trabaja contra presión y eso se traduce en un EKG con unas características concretas. La interpretación del EKG debe efectuarla siempre su médico, ya que existen muchas condiciones que alteran el aspecto del trazado sin que eso suponga enfermedad alguna.

La segunda información que puede obtenerse es la existencia de arritmias, la más frecuente es la fibrilación auricular que traduce una actividad irregular de la aurícula, presente en un porcentaje alto de personas hipertensas y que modificará algunos aspectos terapéuticos.

Ecocardiograma:

La ecografía es un procedimiento diagnóstico diferente de las radiografías ya que se basa en emitir sonidos con un equipo y recoger sus ecos de vuelta que serán diferentes en función de las estructuras y tipos de tejido que han atravesado. Un ordenador interpreta estos ecos y dibuja una imagen de los territorios. La ecografía es útil para la geología y para la medicina. Tiene un problema y es la dependencia directa de la persona que la realiza quien debe estar entrenada para interpretar la imagen que ve.

En el caso de los hipertensos es de gran valor cuando se quiere evaluar el riñón, ya que suministra información sobre su tamaño, relación entre la zona cortical y la medular (dos territorios anatómicos diferentes, con funciones diferentes) y si existe compromiso vascular, para lo cual es preciso aplicar una segunda técnica denominada doppler.

No es necesario realizar esta prueba en todos los hipertensos, normalmente se reserva para aquellos en los que se quiere descartar una hipertensión de origen secundario, en una lesión renal o vascular renal, antes se efectúan pruebas analíticas que sustenten la sospecha diagnóstica.

La ecografía en la HTA nos sirve:

·        Para medir las cavidades del corazón y saber si existe un aumento del tamaño del mismo, engrosamiento de la pared, homogéneo o heterogéneo.

Evaluar la función cardiaca, ya que mide cómo se contraen y cómo se relajan los ventrículosPermite calcular la fracción de eyección o cantidad de sangre que es expulsada del corazón en cada contracción y saber así si la función es o no normal.

Dado que la Hipertensión afecta al tamaño del corazón y la presencia de aumento del tamaño del mismo, hipertrofia, es un signo de afectación más importante, en el seguimiento de los hipertensos se suele solicitar un ecocardiograma como prueba complementaria específica.

Rayos X de tórax:

 La radiografía de tórax, si se realiza siguiendo un patrón establecido, de pie, a una distancia adecuada, centrada, permite evaluar el tamaño del corazón. En el hipertenso es importante ya que uno de los efectos de la presión aumentada a largo plazo es el aumento del tamaño del corazón (hipertrofia ventricular). Se suele realizar en los momentos iníciales del diagnóstico. En un número escasos  de pacientes se realiza  además el rayo X abdominal, este hasta hace poco tiempo, siempre se solicitaba a los pacientes hipertensos, permite visualizar las siluetas renales y si existe alguna calcificación en las arterias o en los riñones. Sin embargo, dado que en muchas ocasiones no es factible apreciar nada por la interposición de otras estructuras, casi no se utiliza en la actualidad.

En lo relacionado al tratamiento del paciente hipertenso hay varios trabajos relacionados con la forma en que se debe aplicar el tratamiento no farmacológico y el farmacológico. La coexistencia de antecedentes familiares de Enfermedades Cardiovasculares (ECV), tabaquismo, diabetes y dislipidemia, condiciona incrementos de riesgo de sufrir ECV; por lo tanto, el tratamiento del paciente hipertenso debe considerar no sólo las cifras absolutas de presión arterial, sino también los otros factores de riesgo y tratarlos paralelamente.

El tratamiento adecuado de la HTA produce una disminución del riesgo cardiovascular.  Se estima que una disminución de 10-14 mmHg en la presión sistólica y de 5-6 mmHg en la presión diastólica, reduce alrededor de un 40% los accidentes cerebrovasculares, un 15% la enfermedad coronaria y un 33% los eventos cardiovasculares en forma global.

 Según la publicación casi simultánea, en mayo de 2003, de la actualización de las guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) en hipertensión arterial, de un documento inicial del VII Informe del Joint National Committee (JNC) y las Guías de las Sociedades Europea de Cardiología y Europea de Hipertensión en otro documento conjunto ha suscitado polémica por algunos puntos de discrepancia que afectan fundamentalmente a la clasificación de la hipertensión, a la estrategia de tratamiento basada o no en el riesgo cardiovascular individual y a la elección del tratamiento inicial. El análisis detallado de los tres documentos presenta, sin embargo, más puntos de encuentro que verdaderas discrepancias. Existe una categoría situada entre la presión arterial normal y la hipertensión arterial establecida, calificada como prehipertensión en el VII informe del JNC y como «presión arterial normal-alta» en las guías de la SEC y europea, que incluye a una población con alto riesgo de convertirse en hipertensa en la que deben aplicarse medidas higiénico-dietéticas. Existen situaciones clínicas específicas, fundamentalmente en pacientes con un alto riesgo vascular, en las que hay un amplio consenso sobre las indicaciones de los grupos terapéuticos según la evidencia científica aportada por amplios ensayos clínicos. En los pacientes que no estén incluidos en algún grupo con indicación específica puede utilizarse como primer fármaco cualquiera de los cinco grandes grupos terapéuticos. Los diuréticos tiazídicos tienen un papel preponderante en este grupo de pacientes. El objetivo principal del tratamiento del hipertenso es conseguir la máxima reducción del riesgo cardiovascular total, lo cual requiere la corrección de todos los factores de riesgo asociados y el correcto tratamiento de la posible afección de los órganos diana.

El objetivo del tratamiento en la hipertensión arterial es reducir la morbilidad y la mortalidad con la menor intervención posible. Esto puede lograrse al alcanzar cifras de presión arterial sistólicas inferiores a 140 mmHg y diastólicas inferiores a 90 mmHg al mismo tiempo que se modifican otros factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. En presencia de otras enfermedades o de daño a órganos blanco es de utilidad, siempre que el paciente lo tolere, alcanzar cifras normales u óptimas de presión arterial. Este objetivo puede alcanzarse mediante cambios en los comportamientos de riesgo o intervenciones no farmacológicas por si solas o acompañadas de tratamiento farmacológico.

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