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Nutrición y cáncer

Autor: Rafael Bello
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8,67/10 (3 opiniones) |14763 alumnos|Fecha publicación: 06/05/2005
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Capítulo 19:

 Radicales libres

Radicales libres, antioxidantes y cáncer

El envejecimiento per se tiene una elevada prevalencia de cáncer.  El estudio de la senescencia, entendida como un proceso continuo que empieza en la concepción y acaba en la muerte, es extremadamente complejo, no sólo por el proceso en sí sino también porque  está asociada a otros cambios no específicos y a diversas patologías. El oxígeno, elemento esencial para la vida, parece desempeñar un papel decisivo en la vejez, así como en el desarrollo de diversas enfermedades crónicas de elevada incidencia en la senectud.  Durante las últimas años se ha producido una mejora en las condiciones de vida hasta llegar a niveles satisfactorios, en algunos países del mundo. Los avances en áreas como la nutrición, higiene, asistencia médica y prevención de accidentes han producido un incremento de la esperanza de vida al nacer, a la vez que el riesgo de muerte con la edad se ha modificado hasta valores extremos. Los estudios realizados han puesto en evidencia el importante papel que desempeñan los procesos oxidativos no sólo en este proceso de geriatría, sino también en el desarrollo de numerosas patologías crónicas. La dieta puede ejercer un efecto protector en todos estos procesos, ya que ciertos componentes en los alimentos que tienen una acción antioxidante pueden neutralizar el daño causado por agentes oxidantes. De esta manera, la ingesta elevada de antioxidantes a través de los alimentos puede ayudar a mantener un estado saludable durante más tiempo. Por el contrario, situaciones de malnutrición que implican un bajo aporte de estos nutrientes pueden favorecer el daño oxidativo y la aparición de determinadas enfermedades.

Formación de radicales libres y efectos en el organismo

Un radical libre se define como una especie química con capacidad de existencia independiente que posee un orbital con un electrón desapareado. Puesto que los electrones son más estables cuando están apareados, los radicales libres son especies altamente reactivas, y una vez formadas reaccionan con cualquier molécula situada en la proximidad. A nivel fisiológico, los radicales libres más importantes son especies derivadas del oxígeno, tales como el anión superóxido (O2.­), el radical hidroxilo ((dot)OH), el óxido nítrico ((dot)NO), el radical peróxido (ROO(dot)), el radical hidroperoxilo (HO2(dot)) y el oxígeno singlete (1O2). Además de los radicales libres, existen otras especies derivadas del oxígeno no radicalarias que se conocen como especies de oxígeno reactivas y que pueden ser oxidantes en ciertas condiciones, como por ejemplo el peróxido de hidrógeno (H2O2), el ácido hipocloroso (HOCl) y el ozono (O3). Se podría decir que es una producción de RL accidental.   En el organismo humano, los radicales libres se producen durante el metabolismo aeróbico celular, a través de reacciones enzimáticas, entre las que se incluyen la cadena respiratoria, el proceso de fagocitosis, la síntesis de prostaglandinas y el sistema citocromo P-450. Pero los radicales libres también se pueden generar a partir de reacciones no enzimáticas como las que se producen por reacción del oxígeno con compuestos orgánicos o las iniciadas por radiaciones ionizantes. Asimismo, el organismo está expuesto a agentes oxidantes ambientales como el ozono, óxidos de nitrógeno, humo de tabaco, gases del motor de los vehículos.  Aunque la mayoría de radicales libres que se forma en los sistemas biológicos lo hacen mediante reacciones enzimáticas que están implicadas en el mantenimiento de las funciones del organismo, los radicales formados por procesos no enzimáticos y también los que escapan de las reacciones enzimáticas pueden producir modificaciones aleatorias y, en último término, daño celular. Debido a su elevada reactividad, los radicales libres formados son capaces de interaccionar con diversas estructuras celulares: a través de la unión covalente a las enzimas o receptores, modificando su actividad; mediante la unión a ciertos componentes de la membrana, alterando la estructura y función de la misma e interfiriendo en los procesos de transporte; iniciando la peroxidación lipídica, con graves consecuencias estructurales y funcionales, o causando daño sobre el ADN. 

Debido a su potencial para dañar los sistemas biológicos principales, se considera que los radicales libres son factores importantes que contribuyen al desarrollo de enfermedades crónicas como la enfermedad cardiovascular y el cáncer, en las que el estrés oxidativo se presenta como un fenómeno secundario que puede agravar el curso de las mismas. Entre las múltiples teorías sobre el envejecimiento, una de las que actualmente recibe mayor atención es la teoría de los radicales libres, postulada por Harman, que señala los radicales libres como agentes responsables del fenómeno de la senescencia y el cáncer.

Sistemas de defensa antioxidantes

Los sistemas biológicos han desarrollado toda una serie de mecanismos de defensa o antioxidantes contra los efectos perjudiciales de los radicales libres. En este sentido, la cadena transportadora de electrones que se encuentra en la mitocondria sería la primera arma frente a los radicales libres, ya que permite la utilización del oxígeno para la obtención de energía evitando al máximo la pérdida de intermediarios radicalarios.  Los sistemas de defensa propiamente dichos están formados por compuestos de tipo enzimático que secuestran las especies de oxígeno reactivas, como la superóxido dismutasa (SOD), catalasa, glutatión peroxidasa, glutatión reductasa y glutatión-S-transferasa. De todos estos sistemas enzimáticos, los más importantes en la inactivación de los radicales libres a nivel intracelular son la superóxido dismutasa, la catalasa y la glutatión peroxidasa. Asimismo, existen una serie de compuestos de tipo no enzimático, que también tienen un papel protector relevante frente a los radicales libres, como el glutatión, vitaminas y provitaminas, ceruloplasmina, selenio y otros elementos necesarios para la función de los enzimas antioxidantes. Estos compuestos actúan de forma complementaria y sinérgica. En el caso de que los radicales libres lleguen a producir daño sobre alguna estructura celular, los seres vivos disponen de diversos mecanismos de reparación entre los que se incluyen las ligasas, polimerasas, nucleasas, proteinasas y fosfolipasas, que subsanan el daño causado por los radicales libres.

Estrés antioxidante

El equilibrio entre las sustancias prooxidantes y los sistemas antioxidantes de defensa en el organismo se define como el estado antioxidante. Lo que se conoce como estrés oxidativo es consecuencia de un grave desequilibrio en favor de un estado de oxidación, a causa de una producción excesiva de especies de oxígeno reactivas o de una disminución de los sistemas de defensa antioxidante. Puesto que el estrés oxidativo severo puede llegar a producir daño celular, su prevención es importante para el mantenimiento de una buena salud. De ahí la importancia de conocer y controlar todos los factores que influyen en el estado antioxidante del individuo, que pueden ser agrupados de la siguiente manera:

a) Dietéticos, incluido el alcohol

b) Ambientales, entre los que figuran los contaminantes ambientales, el humo del tabaco y las radiaciones ionizantes

c) Factores relacionados con estados patológicos

d) Factores relacionados con el estado fisiológico, ejercicio y vejez

Los factores dietéticos influyen tanto sobre el sistema antioxidante como en la producción de radicales libres y especies de oxígeno reactivas, mientras que los demás influyen sólo en la producción de radicales libres y especies de oxígeno reactivas.

Antioxidantes

Algunos trabajos realizados por Cutler, indican que existe una correlación positiva entre la longevidad máxima de una especie y la concentración de determinados antioxidantes fisiológicos como la enzima superóxido dismutasa (SOD), el ácido úrico, la vitamina E y los carotenoides. Diversos estudios científicos han revelado que la suplementación de la dieta con antioxidantes no tiene ningún efecto sobre la esperanza de vida. Si bien parece que estas estrategias no tienen el menor efecto sobre la longevidad máxima, se cree que sí pueden tener un efecto beneficioso sobre el envejecimiento de ciertos sistemas o que pueden tener un efecto positivo sobre la longevidad media, gracias a su papel beneficioso en ciertas enfermedades crónicas.

Papel de los antioxidantes en diversas patologías

El daño oxidativo causado por los radicales libres es una característica de la mayoría de enfermedades que afectan al hombre, entre las que se encuentran la enfermedad cardiovascular y el cáncer.

Enfermedad cardiovascular

No se discute el papel que desempeñan los procesos oxidativos en la aterosclerosis. Ante esta evidencia, en los últimos años han aparecido trabajos sobre los efectos de los micronutrientes de la dieta en estas enfermedades, particularmente de aquellos compuestos que pueden tener un papel protector frente al daño oxidativo como son las vitaminas antioxidantes. Puesto que la oxidación de las LDL es clave en el desarrollo de la aterosclerosis, parece razonable pensar que aquellas estrategias que actúen aumentando la resistencia de las LDL frente a la oxidación y que reduzcan la formación de partículas LDL oxidadas tendrán un efecto beneficioso para prevenir o retrasar la aterosclerosis. En este sentido, antioxidantes como el ácido ascórbico y el alfatocoferol han recibido especial atención, ya que están ampliamente distribuidos en los alimentos y su ingesta puede incrementar de forma significativa las defensas antioxidantes in vivo. Los estudios epidemiológicos han demostrado una relación inversa entre ingestas elevadas de vitaminas E, C o betacaroteno y la incidencia de enfermedades cardiovasculares.

Los estudios de intervención han demostrado que la administración de suplementos de vitamina E y C aumenta la capacidad antioxidante del plasma en el individuo, pero los efectos sobre la mortalidad por enfermedad cardiovascular aun no son concluyentes. Por tanto, a pesar de la gran atención que han recibido los compuestos antioxidantes durante los últimos años y del gran número de estudios realizados al respecto, su papel exacto en la prevención de las enfermedades cardiovasculares aún está por determinar, al igual que los beneficios, la seguridad a largo plazo y las ingestas óptimas y concentraciones necesarias.

Cáncer

Es posible que algunas reacciones radicalarias que se producen en el organismo sean iniciadores o promotores de determinados tipos de cáncer. El paralelismo entre la incidencia de cáncer y la edad puede estar relacionado con un mayor número de reacciones radicalarias en el organismo con el tiempo, unido a la progresiva disminución de la capacidad del sistema inmune para eliminar las células cancerosas. A causa de la relación entre los procesos oxidativos y el cáncer, muchos estudios han evaluado el papel de los antioxidantes de la dieta en el desarrollo de esta enfermedad. En este sentido, los micronutrientes de la dieta con propiedades antioxidantes podrían ser considerados como antipromotores del cáncer, mientras que una deficiencia de antioxidantes como la vitamina E, el betacaroteno, el ácido ascórbico o vitamina C y el selenio en la dieta podría contribuir al desarrollo del cáncer y de otras enfermedades degenerativas. Se han sugierido diversos mecanismos por los cuales las sustancias anticancerígenas pueden interferir en la formación de tumores:

a) Evitan la iniciación del tumor gracias a sus propiedades antioxidantes y secuestradores de radicales libres

b) Evitan la formación de agentes mutágenos

c) Aumentan la eliminación hepática de toxinas vía citocromo P-450

d) Inhiben la etapa de iniciación de un tumor alterando las funciones celulares

e) Pueden captar las formas activas de los carcinógenos evitando así que lleguen a los lugares diana

f) Pueden aumentar los sistemas de defensa del organismo

g) Pueden inhibir o reducir la progresión de un cáncer ya iniciado

Los estudios epidemiológicos han encontrado una asociación entre una ingesta elevada de alimentos ricos en vitamina C,  o betacaroteno y un menor riesgo de ciertos tipos de cáncer. Otros estudios han demostrado en cambio una relación entre niveles séricos bajos de vitamina E y mayor riesgo de cáncer. Los resultados de un estudio de intervención llevado a cabo en Finlandia mostraron una disminución en la incidencia de cáncer de próstata y de colon y recto en sujetos fumadores después de 5-8 años de suplementación con dosis elevadas de alfatocoferol, pero un aumento en la incidencia de cáncer de estómago. También el estudio Linxian, realizado en China, en el que se utilizó una combinación de betacaroteno, vitamina E y selenio a dosis nutricionales, ha demostrado un efecto positivo de la suplementación con antioxidantes sobre la mortalidad global y la incidencia de cánceres. Otros estudios sobre el efecto de distintos antioxidantes en varios tipos de cáncer también han obtenido resultados negativos. La ingesta de suplementos vitamínicos debe ser tomada con precaución por el momento, aunque sí parece razonable recomendar un aumento de alimentos ricos en vitaminas en la dieta.  Se está estudiando el papel de los elementos traza en los principales tipos de cáncer. Algunos estudios han encontrado una relación positiva entre los niveles de hierro en el organismo y el riesgo de cáncer. El zinc es un constituyente esencial de numerosas enzimas y está implicado en el mantenimiento de la estructura y la función del ADN, así como en el mantenimiento del sistema inmune.

Recomendaciones dietéticas

Parece que si bien los radicales libres y las especies reactivas de oxígeno no son los agentes causales de enfermedades como la enfermedad cardiovascular y el cáncer, sí constituyen un fenómeno secundario que puede contribuir en gran medida a su desarrollo. Por esto, una forma de frenar el desarrollo de estas patologías consiste en contrarrestar dentro de lo posible el daño producido por el estrés oxidativo mediante el aporte de antioxidantes en la dieta. Estudios han puesto de manifiesto que las dietas ricas en fruta y vegetales están asociadas a un menor riesgo de enfermedades cardiovasculares y cáncer. Asimismo, cabe destacar la importancia de estas sustancias situadas en su contexto natural: los alimentos.

Complicaciones de la nutrición

Nutrición enteral

La nutrición enteral es una técnica de utilización cada vez más extendida cuando se plantea el soporte nutricional del paciente crítico. Esto es debido al hecho de que las indicaciones actuales de la nutrición enteral contemplan su empleo en pacientes que previamente eran tratados con nutrición parenteral y a la constatación de que cada vez son más evidentes las pruebas de la contribución positiva de la nutrición enteral a la evolución de los pacientes. Las complicaciones clásicamente asociadas a la nutrición enteral son englobadas en cuatro grandes grupos: mecánicas, infecciosas, metabólicas y gastrointestinales. Este último grupo es el que se presenta con mayor frecuencia. El estudio COMGINE (Complicaciones Gastrointestinales de la Nutrición Enteral),  permitió establecer la frecuencia de complicaciones.

Frecuencia de las complicaciones gastrointestinales

Cuando la nutrición enteral se aplica mediante sonda nasogástrica, las complicaciones gastrointestinales que pueden aparecer son: aumento del residuo gástrico, estreñimiento, diarrea, vómitos, regurgitación de la dieta y distensión abdominal. Los datos indican que la frecuencia global de las complicaciones gastrointestinales relacionadas con la nutrición enteral sigue siendo elevada, encontrándose cercana al 50% de los pacientes tratados. No obstante, del mismo modo que es importante considerar la elevada frecuencia de complicaciones gastrointestinales, debe tenerse en cuenta que el manejo de las mismas mediante protocolos adecuados hace que pueda mantenerse la nutrición enteral en la mayoría de los casos, siendo necesario recurrir a la retirada definitiva de la nutrición enteral en un 15% de los pacientes tratados.

Complicaciones gastrointestinales asociadas a la nutrición enteral

a)  Disminución del volumen aportado. La presencia de complicaciones gastrointestinales supone una disminución de la ingesta de nutrientes por vía enteral y puede conducir al compromiso nutricional de los pacientes afectados

b)   Efecto pronóstico. En varios trabajos puede encontrarse una relación entre la tolerancia a la dieta enteral y la evolución de los pacientes: parámetros como la estancia en UCI y la mortalidad son mayores en el grupo que presenta complicaciones gastrointestinales

c)  Complicaciones infecciosas. La nutrición enteral es considerada como un factor de riesgo para el desarrollo de neumonía asociada a la ventilación mecánica. La teoría de la vía gastropulmonar para explicar el paso de gérmenes al árbol bronquial como consecuencia de un reflujo gastroesofágico, es la hipótesis más probable

Complicaciones gastrointestinales

Aumento del residuo gástrico

El aumento del residuo gástrico (ARG) es la complicación más frecuente de la nutrición enteral en los pacientes críticos que reciben la dieta por vía gástrica1. Se define como la presencia de un volumen residual superior a 200 ml obtenido en cada valoración del contenido gástrico. Esta cifra es la que puede encontrarse con más frecuencia en la bibliografía, aunque se han referido valores comprendidos entre 60 y 300 ml. La determinación del volumen residual es el método más utilizado para constatar el vaciamiento gástrico en el entorno clínico, si bien éste sólo permite obtener una información aproximada sobre la motilidad gástrica. Este aspecto ha sido puesto de manifiesto en estudios que identifican pacientes con aumento del residuo gástrico pero con motilidad gástrica normal según los resultados del test de absorción del paracetamol. El fenómeno del íleo gástrico parcial que acompaña a las situaciones críticas es bien conocido y puede explicar la elevada incidencia de aumento del residuo gástrico.

La causa de esta elevada frecuencia de intolerancia gástrica es multifactorial, dado que los factores que regulan el vaciamiento gástrico son diferentes y que su afectación es casi habitual en las situaciones críticas. Tanto la inestabilidad hemodinámica, como fármacos o la ventilación mecánica pueden alterar la motilidad normal del tracto digestivo. En estudios prospectivos puede demostrarse el papel de los opiáceos o de la dopamina en el enlentecimiento de la motilidad gástrica.

Entre el 50 y el 80% de los pacientes críticos presentan alteraciones en la motilidad gástrica. Diversos autores han llevado a cabo estudios para valorar el vaciamiento gástrico en pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica. Tanto los métodos manométricos como los isotópicos o los farmacológicos demuestran una importante alteración en el vaciamiento gástrico que puede ser responsable de la elevada frecuencia de aumento del residuo gástrico. La alteración no es del mismo grado en todos los pacientes críticos; factores como el empleo de fármacos, el diagnóstico de ingreso o la gravedad influyen en el nivel de afectación del vaciamiento gástrico. En algunos grupos de pacientes se describe una especial incidencia en la alteración del vaciamiento gástrico: éste es el caso de los pacientes con lesión cerebral de diverso origen, que, por tanto, pueden presentar una mayor frecuencia de aumento del residuo gástrico. En estos pacientes se ha propuesto la utilización precoz de vías de acceso diferentes a la SNG con el objetivo de mejorar la tolerancia a la nutrición enteral.

Es frecuente que en el manejo inicial de las situaciones de aumento del residuo gástrico se proceda a la retirada transitoria de la nutrición enteral. Dada la elevada incidencia del aumento del residuo gástrico, las modificaciones en el ritmo de administración de la dieta instauradas para el control de esta complicación son responsables, en gran medida, de que la eficacia media de la nutrición enteral no sea óptima: Heyland et al se refiere que los pacientes recibieron, como valor medio durante el periodo de estudio, entre el 65 y el 75% de los requerimientos calculados. Como se ha mencionado, el principal responsable de esta hiponutrición fue el aumento del residuo gástrico. Para el control del aumento del residuo gástrico pueden emplearse dos tipos de tratamientos, a veces de manera conjunta: a) fármacos procinéticos, y b) vías de acceso transpilóricas.

a) Fármacos procinéticos. La utilización de estos fármacos (metoclopramida, cisaprida, domperidona o eritromicina) es recomendada como método inicial para el control del aumento del residuo gástrico. Su eficacia en esta indicación se encuentra reflejada en estudios controlados. Los fármacos procinéticos más utilizados son la metoclopramida y la cisaprida. Este último, que parece ser más eficaz que la metoclopramida, cuenta con la desventaja de su efecto arritmogénico (produce una prolongación del intervalo QT) y de que su metabolismo hepático mediado por la vía del citocromo P450 favorece la aparición de interacciones medicamentosas con otros fármacos metabolizados por la misma vía. Algunos autores sugieren la restricción del empleo de cisaprida y la utilización de eritromicina como procinético de elección en los pacientes críticos. La utilidad de estos fármacos en la prevención del desarrollo de aumento del residuo gástrico ha sido recientemente valorada, investigándose si el empleo preventivo de fármacos procinéticos podría disminuir el reflujo gastroesofágico y la incidencia de neumonía secundaria a broncoaspiración.

b) Vías de acceso transpilóricas. Su empleo se encontraría indicado en los pacientes con aumento del residuo gástrico persistente y no controlado con procinéticos. Las sondas nasogastroyeyunales de doble o triple luz reúnen características ideales para ser empleadas en estas situaciones. El empleo de este tipo de sondas permite la administración eficaz de la dieta enteral por vía transpilórica en pacientes que no la toleran por vía gástrica. Esto previene los riesgos asociados a la nutrición parenteral, que sería la única alternativa de soporte nutricional en los pacientes con aumento del residuo gástrico persistente. La inserción de la sonda puede realizarse a pie de cama mediante alguna de las técnicas de colocación a ciegas que han sido descritas, aunque a veces es necesario recurrir a técnicas adicionales, como la endoscopia digestiva o la radiología, para el paso transpilórico de la misma.

El tratamiento de la intolerancia gástrica a la nutrición enteral reviste cierta importancia, no sólo con el objetivo de conseguir el aporte de los requerimientos nutricionales sino también con el fin de impedir el desarrollo de otras complicaciones como la neumonía secundaria a la aspiración de la dieta. El descenso de la motilidad gástrica puede acompañarse de reflujo duodeno-gástrico, sobrecrecimiento bacteriano intraluminal y reflujo gastroduodenal. Aunque el papel de estos factores en la génesis de la neumonía secundaria sigue siendo motivo de controversia.

Estreñimiento

El estreñimiento en los pacientes que reciben nutrición enteral es una complicación más frecuente que la diarrea. No existe una definición uniformemente aceptada para el estreñimiento en estos pacientes. Cuando se emplea una definición amplia, basada en el criterio del médico intensivista, puede apreciarse una gran disparidad en el número de días sin deposición que son permitidos antes del diagnóstico de estreñimiento y de la consecuente introducción de los medios de tratamiento destinados a su control. Existe estreñimiento en los pacientes que no presenten una deposición cada 3 días tras el inicio de la nutrición enteral. Dado que el estreñimiento es una complicación poco estudiada en los pacientes críticos, sus causas no han sido aclaradas en estudios controlados. Puede especularse que en la génesis de esta complicación se encuentran factores como: a) alteraciones en la motilidad intestinal secundarias al proceso patológico; b) cambios inducidos por diferentes fármacos de empleo habitual, y c) un aporte de fibra dietética insuficiente en relación con el contenido en la alimentación normal.

En la valoración de los pacientes con estreñimiento deben seguirse las recomendaciones habituales aunque considerando algunas características especiales. En estos pacientes se ha descrito un patrón específico de acumulación de restos fecales en el colon ascendente y transverso, por lo que los hallazgos exploratorios pueden ser negativos en pacientes con prolongada ausencia de deposición. Además, la impactación fecal puede dar lugar a diarrea acuosa, por irritación de la mucosa del colon, lo que complica el diagnóstico de estreñimiento. En la prevención del estreñimiento, el papel de la fibra dietética es importante en pacientes que reciben nutrición enteral de manera prolongada. En estos casos, la fibra dietética insoluble, como los derivados de celulosa o el polisacárido de soja, mejora el comportamiento del tránsito intestinal incrementando el bolo fecal y disminuyendo la necesidad de laxantes. En pacientes críticos no se ha investigado de manera controlada el papel de la fibra dietética en la prevención o el tratamiento del estreñimiento asociado a la nutrición enteral. La utilidad de los fármacos procinéticos en la prevención del estreñimiento ha sido valorada en el postoperatorio de cirugía digestiva. En estos casos, el tratamiento con cisaprida favorece la recuperación de la actividad motora del colon y el retorno de la eliminación fecal.

Diarrea asociada a la nutrición enteral

Después de varios años de confusión sobre el tema, con profusión de definiciones distintas para la diarrea que presentan los pacientes tratados con nutrición enteral, la mayoría de los autores están de acuerdo actualmente en que esta complicación requiere ser definida de manera objetiva, mediante parámetros claramente identificables en el terreno clínico. Se considera que el paciente presenta diarrea si el número de deposiciones es igual o superior a 5 en un período de 24 horas o si el paciente presenta dos deposiciones de un volumen estimado superior a 1.000 ml/ deposición en el mismo período. Esta definición ha sido aceptada y permite una valoración adecuada de la magnitud del problema. Debido a los problemas de definición indicados, el rango de frecuencia descrito para la diarrea asociada a la nutrición enteral (DANE) en pacientes críticos es muy amplio (entre el 20 y el 70%). No obstante, según los datos más recientes de los grupos que utilizan definiciones objetivas para la diarrea asociada a la nutrición enteral, la incidencia de dicha complicación en estos pacientes queda limitada al 10-18%.

La opinión de que la dieta enteral es el único factor responsable de la diarrea se encuentra, todavía, muy extendida. No obstante, el incremento de conocimientos en nutrición enteral indica que la propia dieta no es el principal causante de la diarrea y que deben ser considerados otros factores. Estudios dirigidos a investigar las causas de la diarrea indican que la dieta es considerada responsable en un porcentaje de casos no superior al 25%. Los factores que pueden conducir al desarrollo de diarrea asociada a la nutrición enteral son múltiples, como se aprecia en el amplio listado que puede confeccionarse considerando los diferentes mecanismos propuestos como productores o favorecedores de la misma. Cabe destacar que las causas infecciosas de diarrea asociada a la nutrición enteral son frecuentes. La infección por Cl. difficile puede ser responsable de la diarrea en un porcentaje de casos que puede llegar hasta el 50% y parece ser más frecuente en los pacientes que reciben la dieta por vía transpilórica. Por otro lado, la contaminación de la dieta puede ejercer un papel de mayor relevancia que otros factores en la presencia de diarrea asociada a la nutrición enteral. El interés de los sistemas cerrados para la administración de la nutrición enteral, con el fin de disminuir la contaminación de la dieta y las complicaciones infecciosas en los pacientes, ha sido destacado.

El 60% de los casos de diarrea pueden ser producidos por diferentes medicaciones. Entre ellas, los antibióticos son los que con mayor frecuencia han sido relacionados con la presencia de diarrea, que sería debida principalmente a la alteración del equilibrio ecológico existente en la luz intestinal y a la consecuente disminución en la cantidad producida de ácidos grasos de cadena corta, privando a la mucosa digestiva de una de sus fuentes tróficas predominantes. Autores han indicado que la diarrea asociada a la nutrición enteral puede ser consecuencia de una alteración en la función del colon inducida de manera refleja por la administración intragástrica de la dieta; consecuentemente, los pacientes que desarrollan diarrea con nutrición enteral intragástrica deberían beneficiarse del cambio a una vía transpilórica para controlar la diarrea. Para la prevención de la diarrea asociada a la nutrición enteral se ha sugerido el empleo de la fibra dietética y de otras modificaciones destinadas a restaurar el equilibrio microbiológico intraluminal en el tubo digestivo. La fibra dietética desempeña un papel importante en el mantenimiento de la integridad de la mucosa digestiva. La fibra soluble, que es la principal responsable de este efecto beneficioso, puede prevenir la diarrea asociada a la nutrición enteral o contribuir a su control una vez presente.

Distensión abdominal

De manera amplia, la distensión abdominal puede ser definida como el cambio en la exploración abdominal con respecto a la que el paciente presentaba antes del inicio de la nutrición enteral, con timpanismo y/o ausencia de ruidos peristálticos. La distensión abdominal en los pacientes que reciben nutrición enteral refleja, probablemente, un desequilibrio entre el aporte de nutrientes y la capacidad funcional del sistema digestivo. Este desequilibrio puede ser especialmente significativo en los casos de nutrición intrayeyunal. En situaciones de hipoperfusión intestinal, como en los pacientes que reciben tratamiento con fármacos vasoactivos, algunos autores consideran que existe una contraindicación para el empleo de la nutrición enteral. Complicaciones graves como la necrosis intestinal no oclusiva, que han sido atribuidas al empleo de la nutrición enteral  podrían estar relacionadas con una situación de limitación en el flujo sanguíneo del tubo digestivo, lo que daría lugar a cambios isquémicos en la pared intestinal.

Algunos datos indican que la inestabilidad hemodinámica no supone la anulación funcional del tubo digestivo. En un grupo de pacientes en el postoperatorio de cirugía cardíaca, y hemodinámicamente inestables, la aplicación del test de absorción del paracetamol indicó una ausencia de alteración en la absorción intestinal a pesar de la situación hemodinámica. Los estudios manométricos indican que, a pesar de que la motilidad intestinal se encuentra presente en la mayoría de los casos, la propagación de las ondas de presión no sigue un patrón normal en un porcentaje elevado de los pacientes.

Vómitos. Regurgitación de la dieta

Se considera regurgitación a la presencia de dieta en las cavidades oral o nasal del paciente, con o sin exteriorización de la misma. Es frecuente que esta complicación sea notificada por el personal de enfermería, tras apreciarla en el transcurso de los cuidados higiénicos habituales a los pacientes. En ocasiones, la regurgitación es consecuencia de la localización supradiafragmática de la sonda nasogástrica, extremo que puede ser constatado con la valoración cuidadosa de la radiografía de tórax. En la mayoría de los casos tanto la regurgitación como el vómito son indicadores de alteración en el vaciamiento gástrico, asociándose además una disfunción del esfínter esofágico inferior que puede estar motivada por diversas causas. Los estudios isotópicos realizados por Ibáñez et al y por Torres et al han permitido demostrar que el empleo de sondas de grueso calibre o la posición en decúbito supino favorecen en gran medida el reflujo gastroesofágico de la dieta y la neumonía secundaria. De acuerdo con ello, la posición semisedante (45°) de los pacientes y la utilización de sondas nasogástricas de calibre fino (< 8 F) serían medidas efectivas para reducir el reflujo.

Los vómitos y la regurgitación no desaparecen con el empleo de sondas transpilóricas. En estos casos, la presencia de dichas complicaciones sería expresión de obstrucción intestinal, como la producida por impactación fecal, e iría acompañada generalmente de otra sintomatología como la distensión abdominal. La presencia de vómitos o regurgitación obliga a la suspensión transitoria de la nutrición enteral con el fin de evitar la broncoaspiración. 

Lípidos estructurados en nutrición

Los lípidos, junto con las proteínas y los carbohidratos, son macronutrientes necesarios en la nutrición humana. Los lípidos representan la principal fuente de energía, son fundamentales en la formación de estructuras celulares como las membranas; proveen de ácidos grasos esenciales necesarios para la síntesis de los eicosanoides y de otros derivados bioactivos; constituyen el vehículo de vitaminas liposolubles, y organolépticamente aportan la palatabilidad y el sabor de las comidas además de ser los componentes mas importantes en la saciedad post-prandial que producen los alimentos. El manejo tecnológico de los lípidos es más complejo que el de los otros macronutrientes básicamente por la condición de insolubilidad o de escasa solubilidad en agua de sus constituyentes. Aunque los lípidos que se encuentran como componentes de la dieta son de gran complejidad y variedad estructural, desde el punto de vista cuantitativo los triglicéridos son los constituyentes mayoritarios (93%-95% del total de lípidos ingeridos), por lo cual los esfuerzos tecnológicos orientados al desarrollo de nuevos tipos de lípidos están focalizados principalmente a la elaboración de nuevos tipos de triglicéridos.

Un triglicérido es el producto de la esterificación del polialcohol glicerol con tres ácidos grasos, los que pueden ser iguales o diferentes en sus características moleculares.

Digestión de los lípidos: la importante función de las lipasas

La digestión de los lípidos es un proceso complejo que ocurre en la cavidad bucal, gástrica e intestinal del ser humano. El proceso de hidrólisis de los triglicéridos requiere de la participación de varias enzimas lipolíticas, denominadas lipasas, y de cofactores, hormonas y sales biliares que son necesarios para la actividad específica de cada una de ellas. Las lipasas, cuya denominación bioquímica es acil-ester-hidrolasas, son enzimas relativamente específicas en su actividad catalítica y algunas de ellas se distinguen por su alta estereoespecificidad. Los triglicéridos son moléculas estructuralmente asimétricas, de modo que cada unión del glicerol con un ácido graso particular es diferente de otra, dependiendo de la posición de la unión del ácido graso con el respectivo grupo hidroxilo del glicerol. Cada unión se designa mediante una letra (a, b, o g, en la nomenclatura antigua) o mas específicamente como sn-1, sn-2 y sn-3 (sn = enumeración estereoespecífica). La estereoespecificidad de las lipasas se referirá a la capacidad de estas enzimas para distinguir e hidrolizar en forma específica una o algunas de las uniones éster del ácido graso con el glicerol en las posiciones sn-1, sn-2 o sn-3.

El proceso digestivo de los triglicéridos dietarios comienza en la cavidad bucal y se inicia con la actividad de la lipasa lingual, enzima descrita en 1924 que es secretada por un grupo de glándulas serosas ubicadas bajo la zona dorsal posterior de la lengua.  La lipasa lingual se secreta en forma constante en baja cantidad. Sin embargo, ante la presencia del alimento en la boca (factor mecánico) y/o por estimulación parasimpática (factor neurológico), la enzima es secretada en gran cantidad en la cavidad bucal. Esta lipasa actúa sobre el bolo alimentario en su tránsito hacia el estómago y también durante la permanencia del alimento en este órgano. El pH óptimo de la lipasa lingual es de 4,5 pero su actividad comienza a pH 2 y aún es activa a pH 7,5. La enzima no es inactivada por la actividad proteolítica de la pepsina gástrica, por lo cual sigue actuando en la cavidad gástrica. La lipasa lingual es una acil-ester-hidrolasa de alta especificidad, ya que reconoce casi específicamente la posición sn-3 de los triglicéridos, siendo mucho menos efectiva para actuar en la posición sn-1 y no actúa sobre la posición sn-2. Además se ha descrito una lipasa gástrica secretada por la mucosa de este órgano. Sus características estructurales y catalíticas son similares a la de la lipasa lingual y por lo general se les considera a ambas enzimas como una sola unidad estructural e hidrolítica.  El destino metabólico de los ácidos grasos liberados por la lipasa lingual-gástrica en el estómago va a depender del tamaño de la cadena hidrocarbonada. Los ácidos grasos de cadena corta (C4-C10) y que son solubles en el contenido gástrico, serán absorbidos en este órgano, siendo transportados, unidos a la albúmina a través de la sangre por la venas tributarias de la vena porta y luego a través de esta casi exclusivamente al hígado, donde serán utilizados principalmente con fines energéticos. Esto significa que los triglicéridos que contienen ácidos grasos de cadena corta en la posición sn-3, constituirán un aporte energético de muy rápida disposición metabólica tras la actividad de la lipasa lingual-gástrica. Esta enzima ya es activa en el recién nacido y se considera que tiene un rol muy importante en la desestructuración del glóbulo graso lácteo para facilitar la acción hidrolítica de la lipasa láctea. Los otros productos de la hidrólisis; ácidos grasos libres C12 o mas, sn-1 y sn-2 diglicéridos, y una proporción de sn-2 monoglicéridos, continuarán su tránsito hacia la primera porción del intestino delgado donde se producirá un cambio del pH y enfrentarán las acciones hidrolíticas de las enzimas lipasa pancreática y carboxil éster hidrolasa, también de origen pancreático. La actividad hidrolítica de ambas enzimas es facilitada por el jugo biliar, por las sales primarias. La lipasa pancreática requiere, además, de la presencia de la colipasa. De la misma forma que la lipasa lingual-gástrica, la lipasa pancreática también presenta estereoespecificidad. Esta lipasa hidroliza específicamente las posiciones sn-1 y sn-3 de los triglicéridos. La carboxil ester hidrolasa puede romper indistintamente las posiciones sn-1, sn-2 o sn-3, pero a partir de sn-1, sn-2 o de sn-2, sn-3 diglicéridos y no a partir de triglicéridos. La lipasa pancreática es poco efectiva para hidrolizar aceites marinos que contienen ácidos grasos de cadena larga (C20 o más carbonos), por lo cual para este tipo de grasas, la presencia de la carboxil éster hidrolasa es fundamental. Como resultado de la acción conjunta de esta enzima, se producen sn-2 monoglicéridos y ácidos grasos libres, de diferente longitud de cadena e insaturación provenientes de la posiciones sn-1 y sn-3 de los triglicéridos dietarios. Se estima que la acil migración desde la posición sn-2 a la posición sn-1 o sn-3 es poco importante debido a que el pH intestinal no favorece esta transferencia.

La leche humana contiene una lipasa que puede hidrolizar indistintamente las posiciones sn-1, sn-2 y sn-3, identificada como lipasa láctea. Esta enzima cuando está presente en la leche es inactiva y solo adquiere actividad después del contacto con las sales biliares en el intestino, por lo cual se le conoce también como lipasa láctea estimulada por las sales biliares. Esta enzima permite a los recién nacidos y a los lactantes hidrolizar totalmente los triglicéridos de la leche materna, aún en ausencia de la lipasa lingual-gástrica y de la lipasa pancreática. La actividad exocrina del páncreas está poco desarrollada en el recién nacido, por lo cual en estos bebés la actividad de la lipasa pancreática y de la carboxil éster hidrolasa es casi inexistente. La presencia de la lipasa láctea aportada por la lactancia materna, pasa a tener una función digestiva fundamental en los primeros días de vida. Después de la tercera semana desde el nacimiento, comienza la actividad enzimática pancreática, por lo que a partir de esta edad, la lipasa láctea solo adquiere importancia en la hidrólisis de la posición sn-2 de los mono y diglicéridos producidos por la actividad hidrolítica de la lipasa lingual-gástrica y de la lipasa pancreática. La actividad lipásica de la leche de vaca es muy baja y se desactiva totalmente durante la pasteurización o el tratamiento UHT que prolonga su vida útil.

Destino metabólico de los productos de la hidrólisis de los triglicéridos

Los ácidos grasos de cadena corta liberados en el estómago y también en el intestino, son absorbidos rápidamente y conducidos de la vía vena porta al hígado. De esta forma constituyen una forma muy rápida de proveer de combustible metabólico a este órgano. El hígado es un órgano mayoritariamente gluconeogenético más que glicolítico, por lo cual requiere del aporte de ácidos grasos como principal fuente energética. Los monoglicéridos junto con los ácidos grasos insaturados, son emulsionados por las sales biliares y los fosfolípidos de la secreción biliar, formándose así las micelas mixtas que favorecen su transferencia hacia las célula del epitelio intestinal para su absorción. Se ha propuesto, la existencia de un transporte activo de ácidos grasos y de monoglicéridos en las células del epitelio intestinal. En estas células los monoglicéridos son reesterificados a triglicéridos mediante la utilización de los ácidos grasos absorbidos o biosintetizados por las propias células intestinales. Posteriormente, son secretados en la forma de quilomicrones hacia la linfa y finalmente hacia la circulación sistémica. Los ácidos grasos saturados de cadena igual o superior a C18, y que ocupaban las posiciones sn-1 y sn-3 de los triglicéridos dietarios no son fácilmente absorbidos debido a que a la temperatura del lumen intestinal se encontrarán como sólidos o semi sólidos por su alto punto de fusión, superior a 37°C en la mayoría de estos. Estos ácidos grasos van a reaccionar con iones divalentes, particularmente con el calcio, para formar jabones insolubles que no son ni emulsionados ni absorbidos y que serán posteriormente eliminados en las deposiciones. De esta forma, un triglicérido que contenga ácidos grasos saturados de más de 16 carbonos en las posiciones sn-1 y sn-3 va a liberar ácidos grasos que no serán absorbidos y que precipitarán en el lumen intestinal como jabones insolubles de calcio. El consumo de grasas con alta proporción de estos ácidos grasos en las posiciones sn-1 y sn-3 es una de las causas mas frecuentes de estreñimiento en los niños y adultos, particularmente en aquellos que por otras causas también presentan baja actividad hidrolítica intestinal y/o trastornos de la absorción. La formación de jabones cálcicos de los ácidos grasos es particularmente importante en el recién nacido y en el lactante, ya que el estreñimiento es una causa frecuente de consulta al pediatra y un motivo de constante preocupación y aflicción de las madres que observan alteraciones en la frecuencia y en el aspecto de las deposiciones de sus bebés, particularmente cuando estos son alimentados con fórmulas lácteas cuya composición lipídica es muy diferente a la de la leche materna.

El desarrollo de los lípidos estructurados

El mejor conocimiento del comportamiento de las lipasas digestivas, de la estereoquímica de los triglicéridos alimentarios, y de los mecanismos de absorción y transporte de los ácidos grasos, ha motivado el desarrollo de una nueva tecnología referida a la estructuración de lípidos. Un lípido estructurado, por ejemplo, un triglicérido estructurado, es una molécula hecha a la medida, formulada para una función nutricional o tecnológica específica. De esta forma se puede decidir el tipo de ácidos grasos y la posición de estos en los triglicéridos que se deseen estructurar. El principio químico de esta tecnología no es nuevo. De hecho se realiza cierto nivel de estructuración cuando mezclas de aceites se someten a un proceso conocido como transesterificación, que permite el intercambio de ácidos grasos entre triglicéridos para obtener un producto con una nueva composición de triglicéridos, aunque al azar, que puede cambiar sus características físicas, químicas y organolépticas.  El uso de enzimas estereoespecíficas ha permitido mediante técnicas biotecnológicas, la obtención de lípidos estructurados con una estereoquímica establecida y constante. Las lipasas, como todas las enzimas, permiten bajo ciertas condiciones la reversibilidad de las reacciones que catalizan. Una lipasa puede hidrolizar un triglicérido en un medio acuoso pero puede permitir la unión de un ácido graso al glicerol en un medio virtualmente anhidro. Puede operar como una sintetasa en estas condiciones. La acción de la enzima, en términos de eficiencia y de estabilidad de esta, se puede mejorar con técnicas de inmovilización. Para esto la enzima se fija a un sistema soporte, el que permite mejorar la estabilidad y la eficiencia catalítica. Las lipasas se obtienen de bacterias o de hongos que han sido especialmente elegidos para obtener altos rendimientos y/o actividades lipolíticas.

Utilizando la tecnología, ya es posible contar con lípidos estructurados para usos específicos. El  Betapol Ò (producto de Loders & Croklaan, Dinamarca), que es un triglicérido obtenido mediante un procedimiento enzimático y cuya estructura es OPO, esto es tiene la misma estructura del triglicérido mayoritario de la leche materna humana. Mediante la adición de este triglicérido a fórmulas de reemplazo a la leche materna, es posible igualar con mucho mayor aproximación la composición y la estereoquímica de los lípidos de la leche humana, con los beneficios nutricionales y de salud que esto conlleva. Uno de los efectos es que un producto formulado con Betapol o con otro lípido de estructura similar, puede disminuir sustancialmente la formación de jabones de ácidos grasos saturados en el lumen intestinal, favoreciendo la formación de deposiciones mas blandas y permitir una mejor biodisponibilidad de los ácidos grasos liberados por la hidrólisis, por lo cual puede evitar o disminuir las situaciones ya comentadas de estreñimiento en los lactantes.  Los lípidos estructurados también están siendo utilizados en la formulación de productos para nutrición enteral o parenteral, ya que de alguna manera es posible direccionar el destino metabólico de los ácidos grasos, dependiendo del tamaño de la cadena y de la posición que ocupe un determinado ácido graso en la estructura del triglicérido. De esta forma no solo se logra obtener beneficios nutricionales en pacientes con requerimientos específicos, también es posible prevenir el riesgo de morbilidad y de mortalidad por algunas patologías de gran prevalencia, como es el caso de las enfermedades cardiovasculares, a través del consumo de aceites diseñados con una estereoquímica específica. Con esta misma tecnología es posible desarrollar grasas o aceites con características nutricionales específicas. En un futuro contaremos con aceites comestibles con propiedades nutricionales, organolépticas y de estabilidad térmica, para cada uso culinario. Estos serán aceites elaborados a partir de lípidos estructurados y serán productos a la medida del consumidor.

Nutrición e inmunidad

La inmunosupresión es un descubrimiento común en el paciente oncológico. Enfermedad maligna, malnutrición, cirugía, anestesia, transfusiones de sangre, quimioterapia y radioterapia ha sido descrita como depresores del sistema inmune. Los pacientes con cáncer muestra depresión de ambas funciones inmunes tanto la humoral como la celular.. Pacientes con avanzada enfermedad frecuentemente presentan una reacción de hipersensibilidad de tipo retardada a la reacción de antigenos en la piel (anergia).

Emergencias metabólicas

Hipercalcemia

La mas frecuente emergencia metabólica en ontología es la hipercalcemia la cual se desarrolla cuando la tasa de movilización de calcio desde el hueso excede el umbral renal para la excreción cálcica. La enfermedad neoplásica es la principal causa de hipercalcemia en pacientes hospitalizados. Los tumores mas comunes asociados con hipercalcemia son carcinomas de mama y pulmón, hipernefroma, mieloma múltiple, carcinoma de células escamosas de cabeza, cuello y esófago y cáncer tiroideo.. carcinoma de  paratiroides es raro y esta asociado con hipercalcemia intratable debido a elevados niveles de hormonas paratiroideas.

Aunque mas del 80 % de los pacientes con hipercalcemia tienen metástasis óseas, la extensión de la enfermedad ósea no se correlaciona con los niveles de hipercalcemia. Durante el curso de la enfermedad, alrededor del 40-50% de los pacientes con carcinoma de mama metastático al hueso desarrolla hipercalcemia.

La hipercalcemia es raramente un signo de malignidad, excepto en pacientes con carcinoma paratiroideo, linfomas de células T HTLV-1 o mieloma múltiple. La mayoría de los pacientes hipercalcemicos se presentan con síntomas no específicos de fatiga, anorexia, nausea, poliurea, polidipsia y constipación. Síntomas neurológicos de  hipercalcemia comienzan con vaga debilidad muscular, letargia, apatía e hiporreflexia.

Nefropatía por ácido úrico

La nefropatía por ácido úrico es frecuentemente asociada con enfermedad maligna que tienen una elevada tasa de recambio celular. Esta condición es reportada de manera frecuente como una complicación de la terapia citotóxica que produce una rápida respuesta antitumoral. Con una rápida muerte celular, una elevación en la producción de ácido úrico resulta en hiperuricemia y deposición de cristales en el tracto urinario. La hiperuricemia y la deposición de ácido úrico renal asociado ocurre mas frecuentemente con el síndrome de lisis tumoral, el cual esta relacionado con el linfoma de Burkitt.

La mayoría de los