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Psicopatología de la adolescencia

Autor: Centre Londres 94
Curso:
10/10 (1 opinión) |1644 alumnos|Fecha publicación: 24/03/2010

Capítulo 11:

 Brote psicótico

3.3- El primer "brote" psicótico: La descripción de la Hebefrenia por HERCKER en 1.871, contribuyó a divulgar que la adolescencia no solo era la edad de comienzo para estos cuadros psicóticos, sino también un factor patogénico, aunque solamente fuera por la vulnerabilidad que esta etapa de la vida representa.

Con los criterios DSM-III-R WERRY establece un perfil para la esquizofrenia en la adolescencia: edad de comienzo entre los 16-18 años, más común en varones, con una sintomatología clínica de tipo indiferenciado, con frecuente historia psiquiátrica familiar, con una personalidad premórbida de tipo esquizotípico, que han presentado a lo largo de su desarrollo neurológico elevado número de alteraciones. El diagnóstico diferencial se plantea sobre todo en su inicio con las fases maniacas de los Trastornos Bipolares, siendo la respuesta a los tratamientos neurolépticos y los resultados evolutivos similares a la Esquizofrenia del adulto. Las diferencias con estas últimas son más marcadas en las Esquizofrenias de inicio prepuberal, pero, en cualquier caso, se trata de diferencias cuantitativas pues desde el punto de vista cualitativo se trata de un mismo trastorno.

FENTON señala que a estas edades tempranas se presentan las formas clínicas no paranoides, siendo más comunes las formas hebefrénicas e indiferenciadas de inicio insidioso. MAZAEVA describe el inicio precoz, antes de los 20 años en un 61%, mientras que el progreso de la enfermedad es más evidente a lo largo de la tercera y cuarta década de la vida. La excelente y actualizada revisión que sobre el tema ha realizado AGÜERO (1.995), nos sirve de base para esta exposición y el lector podrá ampliar los datos aquí expuestos, así como la sugerente exposición realizada por CONDE y BALLESTEROS (1.995) acerca de la posibilidad de evolución de los cuadros psicopatológicos en la infancia, adolescencia y vida adulta, situando en su justo punto el gran debate de la investigación actual: ¿continuidad o discontinuidad de la psicopatología en las diferentes etapas evolutivas? Las psicosis representan ese punto de interés y de referencia que surge, una y otra vez, a la hora de analizar esta candente cuestión. CONDE y BLANCO (1997) rescatan el análisis psicopatológico desde una perspectiva genética -en el sentido de génesis- de la esquizofrenia y sitúan el debate en un punto crucial: neurodesarrollo frente a neurodegeneración, interesantísimo y sugerente planteamiento con visos de continuarse en el futuro. Justo cuando se reabre un debate que parecía superado: la psicosis única defendida por GRIESINGER y que, en un artículo reciente SANTODOMINGO ubica con precisión los aciertos y los límites.

3.3.1- Edad de comienzo: Se señala la edad de 17 años como la de mayor riesgo. Aunque en general se suele hablar en términos generales de Esquizofrenias de inicio temprano aquellas que comienza entre los 14 y 25 años.

3.3.2- Sexo: Se cita una mayor frecuencia en el sexo masculino (62% en varones; 48% en mujeres) y una mayor precocidad en el inicio de las Esquizofrenias en edades anteriores a los 25 años (3-4 años más temprana en varones). También se atribuye un peor pronóstico a los varones que, comparativamente con las mujeres, presentan unas malas relaciones heterosexuales premórbidas y se muestran más retraídos, con menores habilidades sociales y laborales sufriendo más a menudo de síntomas negativos, según los estudios de SALOKANGAS. Los varones son identificados como de "alto riesgo suicida" coincidiendo con el inicio temprano de la enfermedad y la expresión subjetiva de una intensa ansiedad, al tiempo que expresaban una escasa satisfacción por sus vidas. Por el contrario las mujeres presentan un mejor funcionamiento social premórbido, siendo la evolución a largo plazo más favorable aunque sin llegar a niveles estadísticamente significativos; asociándose el sexo femenino y los Trastornos Esquizoafectivos a una evolución favorable en un plazo de tres años de evolución.

3.3.3- Personalidad premórbida: A las características de la personalidad se le atribuye una gran importancia pronóstica, se establece como un signo de mal pronóstico la existencia de una personalidad premórbida de tipo Esquizotípico, Borderline, o Antisocial a la que se suelen asociar otros factores, como el grado de recuperación tras el periodo inicial de hospitalización; la presencia en edades infantiles de hostilidad manifiesta dirigida a la figura materna, desapego y comportamientos delirantes sin llegar a ser verbalizados; en niños con baja capacidad intelectual, con mal ajuste a los compañeros, la agresividad, y las elevadas puntuaciones en escalas de psicoticismo; mientras que el estudio de los factores cognitivos previos muestran una correlación positiva entre los déficits intelectuales y la severidad de la sintomatología en esquizofrénicos hospitalizados, siendo los déficits en los test de Razonamiento y Concepto los más significativos.

Abundando en estas hipótesis, se consideran como signo de buen pronóstico la ausencia de rasgos esquizoides, una buena relación con el entorno socio-familiar, la ausencia de problemas económicos y el incremento de las actividades religiosas; la presencia de unas adecuadas relaciones interpersonales, y relaciones heterosexuales, la presencia de hobbies y una adecuada actividad y productividad laboral, según los estudios de SALOKANGAS.

Sin embargo, en estudios a corto plazo HUBSCHMID observa una gran variabilidad evolutiva y no atribuye especial significación al ajuste social premórbido ni a la cantidad de síntomas negativos.

3.3.4- Periodo prodrómico y formas de comienzo: Las formas de comienzo agudo evolucionan mejor y en general presentan un pronóstico más favorable que las de inicio lento, o insidioso, según los recientes estudios de HARROW y de ASHINA; mientras que a medio plazo las formas de comienzo crónico no muestran valor predictivo, según KAYTON.

La larga duración de la fase prodrómica se asocia a un mal pronóstico, siendo en estas edades muy frecuente esta forma de comienzo (el 70%) y con una duración que oscila entre los 2 y 6 años antes de la primera hospitalización, según los estudios longitudinales de HAFNER.

3.3.5- Sintomatología clínica:

3.3.5.1. Se han descrito dentro de la atipicidad de las formas clínicas de comienzo el llamado "Tipo Confusional Agudo", que cursa con una intensa ansiedad, síntomas de la serie depresiva, y un estado de confusión y despersonalización, así como con alteraciones en la percepción de la propia identidad. En estos casos se presenta una agresividad dirigida, en general, hacia objetos y en menor proporción hacia personas, sobre todo en adolescentes que perciben a sus figuras paternas como poderosas e intrusas. Estos cuadros clínicos precisan ser muy bien estudiados, pues pueden confundirse con algunos estados confusionales asociados al consumo de drogas y en los cuales el comienzo es mucho más insidioso. Como norma general se aconseja hospitalizar este tipo de cuadros clínicos durante una estancia breve, que permitirá una observación más detallada, realizar las exploraciones pertinentes con el fin de descartar la existencia de una patología orgánica subyacente. Si se detectan síntomas depresivos manifiestos, con ideas de culpa, remordimientos e incluso ideas de suicidio, se aconseja posponer el uso de Fenotiazinas al menos durante 48 horas, pues el uso rápido de estas sustancias puede producir un envaramiento muscular e impedir al enfermo utilizar la actividad física para aliviar su tensión emocional, lo que puede incrementar su estado confusional.

3.3.5.2. FENTON, describe la historia natural de los distintos cuadros esquizofrénicos del tipo "Esquizofrenia tipo adulto", en un estudio de seguimiento de 5 años, señalando que las de inicio temprano en la adolescencia serían las formas HEBEFRENICAS, que cursan con una evolución insidiosa, asociada a una historia familiar con elevada incidencia de psicopatología, con un mal funcionamiento premórbido y, en general, un mal resultado evolutivo. Las formas INDIFERENCIADAS, de inicio lento, a veces difícil de distinguir del estado premórbido y generalmente asociada con una temprana historia de trastornos conductuales y una evolución continua y crónica. Frente a ellas las formas PARANOIDES, de edad de comienzo mas tardía, con un buen funcionamiento premórbido, con un curso evolutivo intermitente y asociado a un buen resultado y posibilidad de recuperación. En las formas de inicio temprano se aprecia un incremento de la ansiedad (adolescencia) y depresión (adulto joven), siendo a esta edades los síntomas delirantes menos diferenciados y estables y, por tanto, menos sistematizados; por el contrario las formas de inicio tardío presentan una mayor incidencia de fenómenos alucinatorios (visuales, táctiles, olfativas), delirios de persecución, y personalidad premórbida con rasgos esquizoides, mientras que presentan una menor incidencia de trastornos del pensamiento y afectividad restringida. A la afectividad restringida se le atribuye un mal pronóstico, mientras que al Síndrome de "desrealización" se le atribuye un buen pronóstico, menos cuando se presenta en el curso de una forma Hebefrénica. En general existe la creencia generalizada de que la presencia de sintomatología afectiva es un signo de buen pronóstico, GIFT muestra una actitud critica frente a esta hipótesis y opina que los síntomas psicóticos se correlacionan positivamente con un buen o mal pronóstico, mientras que la sintomatología afectiva presenta escaso valor predictivo, siendo importante esta cuestión pues en las esquizofrenias de inicio temprano el 31% de las manifestaciones clínicas son específicas de la Esquizofrenia, mientras que el 69% son provocadas por factores "psicógenos y ambientales" (MAZAEVA).

Para SHEPHERD, los síntomas psicóticos se encuentran presentes al inicio en un 79% en varones y en un 86% de mujeres y tras una evolución de cinco años en un 38% de varones y un 21% de mujeres.

A la etapa de mejoría clínica con regresión de los síntomas psicóticos, se le atribuye una gran importancia dentro de los esquemas terapéuticos. Es un periodo que puede oscilar entre tres meses y año y medio, en donde el adolescente presenta una gran vulnerabilidad y en donde una retirada brusca o demasiado rápida del tratamiento puede tener resultados funestos en el curso de la enfermedad. En esta etapa se registran quejas verbalizadas por el paciente acerca del sentimiento de encontrarse "distante y alejado " de los demás, al tiempo que se acompañan de un cuadro clínico de tipo neurasteniforme acompañado de insomnio, rasgos depresivos y frecuentes trastornos psicofisiológicos (nauseas, vómitos, diarreas, cefaleas, algias diversas...). Especialmente dramáticas resultan las dificultades de adaptación al medio escolar por su retraimiento frente a los compañeros y por lo que respecta a los rendimientos intelectuales por su déficit de concentración y de comprensión, así como por el cansancio fácil en la realización de las tareas escolares. Se recomienda vigilar especialmente el tratamiento y la psicoterapia de apoyo en esta etapa clínica.

En la experiencia de AGÜERO (1.995) tras la realización de un estudio comparativo entre las Esquizofrenia hospitalizadas, con un periodo mínimo de evolución de 4 años, de inicio temprano en comparación con un grupo de inicio tardío, en contra para las Esquizofrenias de inicio temprano el siguiente perfil clínico-evolutivo: Se trata en su mayoría de pacientes solteros (93%), pertenecientes a clase socioeconómica media-alta, con un nivel escolar mínimo a nivel de EGB en un 63%; que se encuentran en paro (53%), con una personalidad premórbida que funciona normalmente como mínimo en el 60% de los casos; con unos antecedentes psiquiátricos familiares de tipo endógeno (23%) y de otros tipos (40%); en donde dominan las formas de tipo "gradual-insidioso"; con una duración de las etapas prodrómicas que se distribuye a lo largo de los tres primeros meses en un 70%, con una gran variedad diagnóstica, en donde se encuentran prácticamente representados todos los diagnósticos, y en donde dominan claramente las formas Paranoides en un 56% de los casos. Presentan una tendencia a la cronicidad en la mitad de los casos y a la remisión en un 30%. La tendencia deteriorativa se registra en un 70%. La duración de la estancia hospitalaria suele ser prolongada y supera los 2-3 meses en el 90% de las ocasiones. La cumplimentación de la medicación suele ser irregular en la mitad de los casos, mostrando los resultados de la escala GAF el momento actual 1/4 de resultados buenos; 1/4 de resultados medios y la mitad restante de resultados malos.

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