Capítulo 16:

 Examen psiquiátrico. Fantasías, sentimientos y conflictos

FANTASÍAS, SENTIMIENTOS Y CONFLICTOS INFERIDOS

El clínico debe evaluar:

- Valoración del juego espontáneo.

- La respuesta a la pregunta de qué tipo de sueños tiene y que explique uno.

- Se le pregunta al niño que si pudiera pedir tres deseos, pudiendo tener lo que éste quisieran o cambiar el mundo o a él mismo en lo que quiera (Winkley, 1982).

- El dibujo de una persona que él/ella quiera.

Los dibujos especialmente el de la persona son útiles para valorar la inteligencia del niño (Harris, 1963), fantasías y sentimientos (Burns, 1982; Di leo, 1973; Klepsch and Logie, 1982) y varios sistemas se han desarrollado para evaluar estos aspectos en los dibujos del niño (Naglieri, 1988).

El desarrollo de las habilidades conceptuales pueden verse claramente cuando el niño/a dibuja una persona, pudiéndose apreciar un curso en la progresión de los dibujos de los niños de diferentes edades.

Burt ha sido capaz de discernir la siguiente secuencia (Burt, 1921):

1- Garabateo (2-3 años): La actividad motora circular en sí misma le resulta placentera y el niño va incrementando la adaptación de su mano al lápiz y también intenta imitar acciones de los otros.

2- líneas simples (4 años): El niño pronto dibuja líneas simples y tiende a yuxtaponer partes.

3- Representación simbólica (5-6 años): El niño puede ahora dibujar a una persona consistente principalmente en círculos y elipses que representan la cabeza y el cuerpo, palos (líneas rectas simples) que representan brazos y piernas (con un número indeterminado de dedos) y algunos trazos curvilíneos que representan ojos, orejas, boca y la manera con la que se dibuja el pelo diferencia el sexo.

4- Dibujo descriptivo (7-10 años): El niño presta más atención al detalle y aparecen más detalles en la ropa.

5- Realismo visual (11 años hacia adelante): El niño puede dibujar un perfil e intenta una representación realística visual. El niño subsecuentemente puede demostrar una tendencia a la inhibición con preferencia hacia los dibujos geométricos, aunque pude surgir más adelante un verdadero talento artístico.

Una evaluación más precisa de los dibujos del niño se puede obtener a través de tests psicológicos.

Los dibujos de los niños pueden revelar también información clínica útil sobre los sentimientos y fantasías del niño.

Clínicamente es muy útil invitar al niño a dibujar una persona y entonces que haga una historia sobre el dibujo.

- ¿Qué es lo que observaremos mientras el niño está dibujando?

- La motivación y autoestima. (No se dibujar mucho, no soy bueno dibujando)

- La capacidad motora y actividad. Se debe observar cómo coge el lápiz, si empieza el dibujo de golpe o cuidadosamente, si borra mucho, si es perseverante, si dibuja en el extremo del papel. Un daño neurológico por sí solo puede revelarse en la ejecución del dibujo.

- El sexo de la figura dibujada. En general el niño prefiere dibujar su propio sexo e inicialmente se identifica si es chico o chica por el pelo.

-¿Cuales son las actuaciones especiales del niño en el dibujo?

- Presión: Una gran presión puede sugerir tensión, agresión, asertividad o organicidad, una presión ligera puede sugerir timidez, depresión, baja autoestima inadecuación.

- Tamaño: Dibujos grandes pueden sugerir agresividad o expansividad compensatoria que puede cubrir sentimientos de inadecuación. Los dibujos pequeños pueden sugerir inseguridad, depresión, baja autoestima.

- Emplazamiento: Los dibujos realizados en el borde del papel sugieren inseguridad y dependencia.

- Dibujos con una cabeza muy grande pueden sugerir preocupación hacia los síntomas relatados de la cabeza o una posible preocupación hacia la inteligencia.

- Omisiones de aspectos faciales sugieren evasividad, grandes ojos ansiedad, suspicacia, ojos pequeños culpabilidad o tendencia al ensimismamiento. Algunas veces el tamaño de la nariz, boca u orejas pueden describir un posible hándicap. El dibujo de los dientes muestra agresión.

Hay muchas más apreciaciones pero debe tenerse en cuenta su baja validez científica (Hammer, 1980, Koppitz, 1968).

AFECTOS

Durante la entrevista el clínico tendrá la oportunidad de observar el humor, el nivel de afecto, la posible presencia de afectos tales como la ansiedad, depresión, enfado, apatía y culpa en el niño. También se puede observar el contenido del habla, su expresión facial y otros aspectos no verbales.

El clínico deberá preguntar directamente sobre la depresión, los pensamientos y conductas suicidas, ansiedades y sentimientos.

Sentimientos depresivos, depresión y suicidio

La depresión es un sentimiento particularmente importante y no debe ser nunca sobrestimado.

Los sentimientos depresivos están frecuentemente acompañados de baja autoestima, así como fatiga, pérdida de interés y de placer, culpabilidad, dificultades en la concentración, problemas de sueño, en el apetito, en la actividad motora, estos síntomas constituyen un diagnóstico de Depresión Mayor.

Se le puede preguntar al niño si se siente bajo de moral, triste, con facilidad hacia el llanto, si piensa que nadie le quiere, y nadie lo cuida o se preocupa por él/ella, si siente que ya nada es divertido o si ya no se divierte, si se culpa frecuentemente de todo o piensa que todo lo hace mal. En caso afirmativo se deberá proseguir preguntando: si ha pensado o ha deseado estar muerto, si ha hecho algo para hacerse daño.

Riesgo de suicidio

Puede formar parte de un trastorno depresivo mayor y deberá ser investigado específicamente.

Cuando hay una ideación suicida clara o una conducta suicida se deberá valorar y examinar las circunstancias que han dado paso al episodio, si el acto ha sido planeado o impulsivo, un acto de desesperación y depresivo y si la reacción del niño hacia su tentativa de suicidio siguió con desesperación, depresión o miedo.

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