Capítulo 3:

 Neurosis. Trastorno de conversión (1/2)

El termino somatoformes se refiere a la expresión a través de síntomas somáticos de los trastornos psicopatológicos. Entre ellos se incluyen los trastornos de conversión pertenecientes clásicamente a la neurosis histérica y la hipocondría, pero también dolores somatoformes, sobre todo abdominales y de cabeza en  niño, los trastornos por somatización y la dismorfofobia.

Concepto

El tr. conversivo se incluye en la clasificación DSM IV entre los trastornos somatoformes y los criterios son los mismos que para la edad adulta. Se define como un trastorno caracterizado por la presencia de uno o más síntomas neurológicos que no pueden explicarse como una alteración de origen medico o neurológico. El diagnóstico requiere además la presencia de factores psicológicos que se asocien con el inicio o exacerbación de los síntomas. La mayoría de los síntomas conversivos afectan al sistema sensitivo-motor e imitan problemas neurológicos como parálisis o anestesia, dificultades de coordinación, ceguera o crisis comiciales. El DSM III R también incluía síntomas autonómicos o vegetativos, como los vómitos, y situaciones mixtas con sintomatología motora, sensitiva y vegetativa, pero el DSM IV regresa a un concepto más limitado, incluyendo exclusivamente sintomatología neurológica sensitivo-motora.

Epidemiología

El hecho de que gran parte de los casos nunca lleguen a ser tratados por el médico especialista, y la ausencia de criterios claros y estables a lo largo del tiempo, dificultan los estudios epidemiológicos. Por ello, los datos conocidos varían ampliamente. Entre pacientes de consultas externas la incidencia oscila entre un 1,3% y un 5%, mientras que entre pacientes ingresados varían entre un 4% y un 22%. En general se considera que el tr. Conversivo con síntomas sensitivo-motores no suele aparecer antes de los 5 años de edad y que es más frecuente entre adolescentes. En edades prepuberales no parece haber diferencias respecto al sexo, pero en la adolescencia predomina claramente en el sexo femenino. Numerosos estudios indican una mayor frecuencia de este trastorno en poblaciones de menor nivel socioeconómico y cultural. Otros autores mantienen, sin embargo, que no hay diferencias de incidencia, aunque si un mayor abigarramiento e inespecificidad de los síntomas. La existencia de cierta conflictividad familiar y la falta de comunicación entre sus miembros es un dato prácticamente constante.

Etiología

Clásicamente, la teoría psicoanalítica postulaba que el trastorno conversivo estaba originado por la represión de un conflicto intrapsiqico inconsciente, y la conversión de la ansiedad que este genera en un síntoma somático.

Desde el punto de vista psicobiológicos, recientes estudios de neuroimagen muestran un hipo metabolismo del hemisferio dominante, lo que ha llevado a pensar en un deterioro de la comunicación interhemisferica como causa del trastorno conversivo. Los síntomas podrían estar originados por una excesiva activación cortical que inhibiría las vías de retroalimentación negativa entre el cortex y la formación reticular. En algunos casos los test neuropsicológicos revelan un discreto déficit de funciones cognitivas superiores e incongruencia afectiva.

Descripción clínica

Las manifestaciones clínicas del tr. conversivo son muy variadas, y pueden imitar casi cualquier trastorno neurológico (25).

Síntomas neurológicos

Síntomas motores.Los más frecuentes son: movimientos anormales; paresias o parálisis de las extremidades, que se diferencian de las que acontecen en lesiones neurológicas por presentar reflejos osteotendinosos y electromiograma normales, ausencia de fasciculaciones o atrofias y discordancia en la correspondencia nerviosa; alteraciones de los pares craneales, como ptosis palpebral, afonia o tics; temblores groseros y movimientos coreiformes; alteraciones de la marcha y el equilibrio, que en los  niños pueden adoptar la forma de movimientos anómalos que dificultan la estabilidad, pero que rara vez dan lugar a caídas.

Síntomas sensitivo-sensoriales. Entre ellos ceguera o sordera, uni o bilateral; restricciones del campo visual o visión en túnel; anestesias y parestesias en "guante" o en "calcetín". Se han descrito asimismo hemianestesias que siguen, con gran precisión, la línea corporal media. La alteración simultanea de la sensibilidad y motricidad está en consonancia con la idea infantil de una unidad funcional con vías anatómicas comunes.

Pseudocrisis. En un tercio de los casos coexisten con autenticas crisis epilépticas. Es raro que cursen con mordedura de lengua, incontinencia de esfínteres o lesión corporal. Pueden imitar crisis de ausencia, gran mal o crisis parciales psicomotoras. La presencia de movimientos de balanceo pélvico o de falso coito durante la crisis aboga en favor de un origen psicógeno (26).

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