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Psiquiatría. Guía psiquiátrica niño y adolescentes (9/11)

Autor: Centre Londres 94
Curso:
10/10 (1 opinión) |261 alumnos|Fecha publicación: 15/11/2010

Capítulo 4:

 Neurosis. Trastorno de conversión (2/2)

Características asociadas

Ganancia primaria.Mantener conflictos internos fuera del conocimiento consciente. El síntoma tiene un valor simbólico y representa el conflicto psicológico inconsciente.

Ganancia secundaria.El paciente se beneficia de estar enfermo. Se libera de obligaciones y situaciones difíciles, recibe apoyo y asistencia que de otro modo no obtendría y manipula a otras personas.

Actitud de despreocupación("belle indiference") a pesar de la seriedad de los síntomas. El estado de ánimo no es congruente con la gravedad del cuadro. No es de obligada presentación para realizar el diagnóstico de trastorno conversivo en la infancia.

Identificación en los síntomas. Pueden imitar a los de otra persona importante para el paciente (p.e. simular la muerte como reacción de duelo). En muchos casos los síntomas son similares a los acaecidos por alguna enfermedad orgánica, padecida con anterioridad por el niño, un ejemplo seria el niño con epilepsia que presenta pseudocrisis. A veces un miembro de la familia presenta o ha presentado los síntomas copiados por el niño, el ejemplo clásico seria la queja de dolor precordial en un niño cuyo padre falleció de infarto de miocardio.

Aunque en ningún caso se puede demostrar patología orgánica alguna que justifique los síntomas, la persistencia de los mismos puede llevar a complicaciones, tales como atrofia muscular, desmineralización ósea, contracturas, etc. También pueden surgir problemas yatrogenos debido a cirugía innecesaria, pruebas diagnosticas y efectos secundarios de tratamientos no indicados.

Curso y pronóstico

La forma de presentación suele ser aguda, con un curso progresivo, recurrente y fluctuante, a veces con múltiples cambios de síntomas. El origen y la reaparición del cuadro se relaciona con la exposición del sujeto a un estresor socio ambiental.

Diagnóstico

El concepto clásico de tr. conversivo incluía únicamente sintomatología neurológica sensitivo-motora. El DSM III-R amplio los márgenes diagnósticos, incluyendo síntomas autonómico-vegetativos. El DSM IV vuelve a restringir el concepto a la idea original de sintomatología exclusivamente neurológica. Los criterios diagnósticos pueden verse en la Tabla 10.

Tabla 10. Criterios DSM IV para el diagnóstico de Trastorno Conversivo

A. Presencia de uno o más síntomas que afecten a la función motora voluntaria o a la sensibilidad, y que sugieran un trastorno neurológico o medico general.
B. Presencia de factores psicológicos que se juzgan asociados al síntoma o déficit ya que el comienzo o exacerbación de dicho síntoma o déficit se ve precedido de conflictos u otra situación estresante
C. El síntoma o déficit no es producido intencionadamente o fingido (como en el tr. facticio o en la simulación).
D. El síntoma o déficit no puede ser explicado plenamente, tras una investigación adecuada, como un trastorno medico general, debido a los efectos directos de una sustancia o como un comportamiento o experiencia culturalmente aprobados
E. El síntoma o déficit produce un malestar clínicamente significativo, o un deterioro en el funcionamiento social, ocupacional o en otra área de importancia, o requiere evaluación medica

F. El síntoma o déficit no está limitado a dolor o disfunción sexual, no ocurre exclusivamente en el curso de un tr. por somatización, y no está mejor incluido en otro trastorno mental.

Especificar tipo de síntoma o déficit:

Con síntoma o déficit motor.

Con síntoma o déficit sensitivo.

Con crisis o convulsiones.

Con presentación mixta.

Diagnóstico diferencial

El principal problema es diferenciar el tr. conversivo de la autentica patología neurológica. De hecho se estima que un 25-50% de pacientes diagnosticados de tr. conversivo, en su evolución son diagnosticados de alguna enfermedad neurológica o medica con afectación del sistema nervioso. Es esencial, por ello, realizar una completa evaluación medica que descarte enfermedades como lupus eritematoso, epilepsia del lobulo temporal, esclerosis múltiple, miastenia gravis, neuritis óptica, Guillain Barre, etc. No es raro que en los cuadros depresivos de la infancia aparezcan quejas somáticas, que no suelen ser estrictamente neurológicas y se acompañan de otros síntomas característicos de la depresión. Por otra parte la depresión puede acompañarse de un tr. conversivo. Lo mismo puede suceder en el trastorno por ansiedad y la esquizofrenia, pero el resto de síntomas acompañantes facilitara el diagnóstico.

El trastorno por somatización suele tener un curso crónico y quejas referentes a varios órganos. En la hipocondría suelen existir quejas no únicamente neurológicas, y las actitudes y convicciones están en consonancia con esta patología.

Curso y pronóstico

Habitualmente el cuadro se resuelve en el plazo de días o semanas. Parece que un 75% de pacientes no vuelven a presentar mas episodios tras un primero, pero un 25% recaen en situaciones de estrés. Indicadores de buen pronostico son: inicio agudo, factor estresante claramente identificable, buen nivel de funcionamiento previo y ausencia de comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos o médicos. La larga evolución de los síntomas es indicador de mal pronóstico.

Tratamiento

La resolución de los síntomas conversivos suele suceder de forma espontanea, aunque puede ser beneficioso un tratamiento psicoterapéutico. El tipo de este dependera de cada caso. Se debe intentar que el paciente relacione la causa y/o exacerbación de sus síntomas con factores psicológicos. También son útiles las terapias cognitivas y comportamentales que le ayuden a mejorar la autoestima. Es crucial eliminar la ganancia secundaria. Se pueden emplear técnicas de relajación e hipnoterapia, sobre todo para obtener información añadida. Comunicar al paciente que sus síntomas son imaginarios suele empeorarlos más que mejorarlos. La participación de los padres es importante tanto para la comprensión del cuadro como para su resolución, ello justifica, si es preciso, una terapia familiar. Desde el punto de vista farmacológico pueden emplearse benzodiacepinas para disminuir la ansiedad y facilitar el abordaje psicoterapéutico.

Capítulo siguiente - Hipocondría

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