Capítulo 2:

 Trastornos alimenticios. Obesidad

OBESIDAD

Peso corporal superior al 20% de lo normal. La obesidad no se considera un trastorno psicopatológico. Se incluye aquí por motivos históricos. Puede codificarse como E66 (CIE-10) o 278.0 (CIE-9).

Epidemiología

Está presente en el 15-25% de los niños USA dependiendo de los criterios utilizados (1). En mujeres es nueve veces más frecuente en clases trabajadoras que en familias de clases media o alta (2). De forma clásica se afirma que la mayoría de los niños obesos lo fueron cuando eran lactantes, y que entre el 60-80% lo serán de adultos (1). Sin embargo, existen algunas dudas sobre este alto poder productor (2).

Factores relacionados

Hasta la fecha los escasos estudios sobre obesidad de inicio en la infancia, no han encontrado un perfil psicológico definido, y de hecho la obesidad no está considerada un trastorno psicopatológico. La mayoría de los casos parecen relacionados tanto con patrones conductuales interpersonales de alimentación (si un esposo es obeso su pareja también lo es en un 30% de los casos) como con una predisposición genética (concordancias superiores entre gemelos monocigotos que dicigotos). En la práctica si un niño es obeso la posibilidad de que un hermano también lo sea es del 40%; cuando son dos los hermanos obesos la probabilidad del tercero aumenta al 80% (2). Pueden darse episodios de sobreingesta en respuesta a situaciones de estrés, de aburrimiento o de depresión leve (1). La obesidad, que puede ser consecuencia de una hiperfagia compulsiva (3), también está considerada como un factor de riesgo para la anorexia y para la bulimia nerviosas (1).

La obesidad secundaria a otras enfermedades, u obesidad endógena, es rara.

Ocurre en síndromes genéticos, endocrinológicos o neurológicos como los de Prader-Willi, Klinefelter, Frolich, Lawrence Mood Biedl, Kleine-Levin o Mauriac.

En general, los niños con obesidad endógena tienen un peso por debajo del percentil 25 para su altura y una edad ósea retrasada; aquellos con obesidad exógena, por el contrario, tienen un peso por encima del percentil 50 y su edad ósea esta adelantada (2).

Tratamiento

No ha habido estudios extensos de resultados a largo plazo comparando los efectos de las distintas orientaciones en el tratamiento de la obesidad infantil.

Las revisiones de la amplia literatura sobre la cuestión tienden a favorecer, por sus resultados alentadores, los enfoques conductuales (17).

Además de la dieta, los seis elementos del tratamiento (17) que parecen más importantes son:

Implicación activa de los padres

Cuando los padres se hallan estrechamente implicados en el tratamiento, el apoyo que prestan a sus hijos en sus esfuerzos para controlar el peso es mayor. La cooperación de padres e hijos puede rentabilizar los esfuerzos y disminuir el cansancio que se genera en todo tratamiento a largo plazo.

Incremento del ejercicio

Las evidencias muestran que el incremento de ejercicio puede prevenir una adaptación metabólica a la dieta que interfiera con una pérdida sostenida de peso. El ejercicio puede, incluso, disminuir el apetito. Es importante recomendar el empleo de una planificación deportiva específica y relativamente distanciada (semanal y no diaria).

Tratamiento intenso y prolongado

Es deseable que los encuentros con los pacientes obesos sea al menos una vez por semana durante 8 a 12 meses, o por más tiempo si es necesario. Este abordaje probablemente ayuda a los pacientes a mantener su autor registro de consumo alimentario, la cantidad de ejercicio y su peso, y facilita el uso continuado de estrategias de autorregulación.

Modificación del estilo de alimentación

El elemento clave en la modificación de los estilos de alimentación es, probablemente, el autorregistro de la ingesta alimentaria.

Uso de contratos conductuales

Es más beneficioso que los contratos incidan en objetivos de cambio de hábitos que sobre objetivos de pérdida de peso. Es recomendable que los pacientes redacten su propio contrato cada semana (consultando al terapeuta) y que incluyan objetivos estimulantes, y a la vez asequibles, así como planes moderadamente especificados. Los contratos deben incluir las consecuencias de la consecución o no de los objetivos. En los niños obesos los refuerzos positivos podrían incluir pequeñas sumas de dinero (las grandes sumas no son más efectivas) o hechos y acontecimientos sociales.

Características del terapeuta

Quizá la característica mas importante del terapeuta sea su "talante democrático" (poco "autoritario"), de forma que pueda ayudar a sus pacientes a comprender que son ellos quienes continuamente deciden su comida y ejercicio.

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