Capítulo 8:

 Trastornos del control de esfínteres. Encopresis

ENCOPRESIS (INCONTINENCIA FECAL, MEGACOLON PSICOGENO)

Concepto

Emisión fecal voluntaria o no, y de forma regular, sobre superficies no apropiadas (generalmente las ropas). Según su etiología se subdivide en funcional y orgánica; según su patocronia en primaria o continua (ausencia de control al menos durante 6 meses) y secundaria o discontinua (hubo control pero se perdió) y en función de su fisiopatología en retentiva (historia de estreñimiento y rebosamiento) y no retentiva (ausencia de control de la expulsión). Para pautas diagnosticas ver CIE-10 (F98.1) o DSM-IV (787.6 y 307.7, con estreñimiento-rebosamiento y sin ellos, respectivamente).

Epidemiología

El control esfinteriano rectal se adquiere progresivamente con la edad, de forma que, en culturas occidentales, son encopreticos alrededor de un 5% de los niños de 4 anos, de un 1% a los 5 anos y prácticamente ninguno a los 16 anos. El riesgo relativo de los varones respecto a las niñas es de tres a seis veces superior a partir de los 4 años de edad (19). La encopresis no se asocia con la clase social, el orden del nacimiento o el tamaño familiar (28).

Se han propuesto tres categorías de encopresis: a) niños con un adecuado control intestinal y que depositan voluntariamente sus heces en lugares inapropiados; b) niños en los que la emisión es consecuencia de un exceso de fluido, que puede estar causado por diarrea, ansiedad o por retención y rebosamiento (esta categoría engloba alrededor del 75% de los casos), y c) niños que no son conscientes de la emisión de heces o son incapaces de controlarla (21).

Los niños encopreticos que son claramente capaces de controlar su función rectal y que depositan sus heces, de consistencia relativamente normal, en lugares inapropiados generalmente padecen un trastorno psiquiátrico.

Ocasionalmente puede encontrarse una fobia al lavabo (19).

La encopresis retentiva se caracteriza por un ciclo de varios días de retención, una expulsión dolorosa y otro periodo de retención (21). A largo plazo la retención rectal crónica ocasiona que la pared rectal se distienda y se desensibilice frente a la presión, con pérdida de la sensación de necesidad de defecar y aparición de un megacolon psicógeno. Las heces se acumulan e impactan, y finalmente aparecen deposiciones por rebosamiento. Puede aparecer estreñimiento e incontinencia por rebosamiento en casos de pobre nutrición, enfermedades estructurales del ano, el recto o el colon, como consecuencia de diversos fármacos, y en enfermedades endocrinológicas y neurológicas, como la enfermedad de Hirschsprung o megacolon aganglionico.

En esta última entidad la radiografía simple de abdomen, muestra un megacolon sin heces, a diferencia del megacolon psicógeno en el que el recto aparece ocupado (19).

En los casos en los que no hay claras evidencias de disfunción anorrectal se supone que existe un entrenamiento inadecuado en el control de esfínteres, que este último es inefectivo e ineficiente, o en muchos casos ambas circunstancias. Se sabe que algunos niños con encopresis sin otra enfermedad gastrointestinal, especialmente aquellos con estreñimiento, tienen contracciones del esfínter anal anormalmente altas, así como dificultades para relajarlo cuando tratan de defecar. Se cree que estos factores actuarían como pre disponentes.

Los trabajos de Loening-Baucke (citado en Mikkelsen (21)) sobre niños con encopresis retentiva son esclarecedores. Este autor encontró que, del 56% de niños incapaces de defecar un balón rectal, solo un 14% respondían al tratamiento al cabo de un ano; mientras que en el grupo de los que podían defecarlo la mejoría alcanzaba el 64%. De forma similar, solo un 13% de pacientes incapaces de relajar el esfínter anal mejoraban al año de tratamiento, frente al 70% de los que si podían relajarlo. Independientemente de estos factores ningún niño con una masa fecal abdominal mejoro al cabo del año. Por otra parte se comprobó que, durante la maniobra de Valsalva asociada a la defecación, la actividad del esfínter anal descendía en el 100% de los niños control, en el 58% de los niños estreñidos que eran capaces de defecar el balón rectal y en el 7% de los niños con estreñimiento incapaces de defecar.

Este último grupo tenía una probabilidad significativamente inferior de responder a los laxantes.

La separación de los padres, el nacimiento de un hermano, el cambio de domicilio o el inicio de la escuela, pueden actuar como factores estresantes que precipiten la aparición de episodios encopreticos en un niño previamente continente. Aunque se ha interpretado que tales factores ofrecerían una oportunidad al niño para luchar con sus padres por su autonomía, de forma que tales batallas agravarían el trastorno y generarían dificultades conductuales secundarias, la mayoría de los niños encopreticos no muestran problemas conductuales, y cuando los hay suelen ser consecutivos a las repercusiones sociales de la defecación (19).

La encopresis puede asociarse con otros problemas del neurodesarrollo como fácil distraibilidad, dificultades para mantener la atención, baja tolerancia a la frustración, hiperactividad, pobre coordinación, y como vimos anteriormente con enuresis.

Tratamiento

La encopresis es un trastorno particularmente repugnante para la mayoría de la gente, incluyendo los miembros de la familia, por lo que la tensión familiar con frecuencia es elevada. El niño encopretico a menudo es rechazado y evitado por sus amigos, y recriminado por los adultos, de forma que puede tender a aislarse y a tener una baja autoestima. El primer paso, por tanto, debe dirigirse a reducir la tensión familiar y crear un ambiente no punitivo tanto en la familia (que también suele necesitar consejo) como en la escuela (19). Esto significa informar a los padres y el niño de que existen otros niños con el mismo problema, reconocer que el niño también está preocupado por el problema, informarle que no es culpa suya y desmitificar el trastorno con apropiadas explicaciones del proceso del desarrollo (28).

Todo programa de entrenamiento estructurado debe contar con registros descriptivos de las defecaciones, de forma semejante a lo que ocurre en la enuresis, con los que identificar y posteriormente modificar las circunstancias que contribuyen al mantenimiento de la encopresis. Pueden indicarse ejercicios como sentar al niño tras cada comida y cinco minutos antes de acostarse, recordándole que se trata de un ejercicio activo para crear musculo. La colaboración de los padres y la utilización de reforzadores conductuales (como por ejemplo puntos o estrellas tras cada defecación en lugar apropiado), son fundamentales para la consecución de pautas regulares de defecación (28). En los casos retentivos es preciso vaciar el intestino y regular los hábitos intestinales mediante laxantes o reblandecedores fecales (27).

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