Capítulo 6:

 Trastornos del control de esfínteres. Enuresis (1/2)

ENURESIS (ENURESIS FUNCIONAL, MICCION INVOLUNTARIA NOCTURNA INFANTIL)

Concepto

Incapacidad para el control de la emisión de orina, anormal para la edad mental del paciente (a partir de los cinco anos de edad) y sin causa orgánica que la justifique. Para criterios ver F98.0 [CIE-10] o 307.6 [DSM-IV].

Epidemiología

La prevalencia de la enuresis desciende con la edad. Esta presente de forma no patológica en el 82% de los niños de 2 anos, en el 49% de 3 anos, en el 26% de 4 anos y en alrededor del 7% de los de 5 anos 19. A partir de esta edad se considera patológica y su prevalencia se indica en la Tabla 1.

Tabla 1. INCIDENCIADE ENURESIS EN NIÑOS Y NIÑAS SEGUN EDADES (DSM-IV)

SEXO/EDAD	5 años	10 años	18 años
VARONES	7%	3%	1%
MUJERES	3%	2%	< 1%

 

Subtipos

La diferenciación clásica entre enuresis primaria y secundaria ha sido eliminada recientemente del DSM-IV. Un niño padece enuresis primaria (continua o persistente) si nunca ha sido capaz de adquirir el control urinario, y secundaria (regresiva, de inicio o adquirida) si tras haber sido continente durante un tiempo (tres meses a un ano según autores) la enuresis reaparece. El 80% de los niños enureticos padecen la forma primaria. La secundaria suele ocurrir tras una experiencia estresante o una infección urinaria (quizá por ello es más frecuente en mujeres), pero responde al tratamiento de forma semejante a la primaria (17).

Más interesante parece la división en nocturna, diurna o mixta. El 65% de los niños enureticos padecen la forma nocturna (exclusivamente durante las horas de sueño), un 16% la forma mixta (de noche y de día) y un 18% la diurna (solo durante las horas de vigilia, no durante el sueño). Las diferencias entre la forma nocturna y la diurna son tales que algunos autores reservan el termino enuresis para la falta de control nocturno y denominan incontinencia diurna a la que ocurre durante el día. Esta es más frecuente en mujeres, se asocia con más frecuencia a encopresis, infecciones urinarias, tenesmo y disuria, inestabilidad vesical, signos neurológicos ligeros (soft), y presenta menor respuesta al tratamiento y mayor índice de recaídas. En las formas mixtas, obviamente, también se dan muchas de estas características (18).

Factores implicados etiopatogénicos

En la aparición de la enuresis parecen intervenir numerosos factores biológicos y psicológicos sobre un trasfondo genético individual. El riesgo de un niño de padecer enuresis se multiplica por 7.1 si su padre padeció también enuresis o por 5.2 si fue la madre la afecta (12). La incidencia de enuresis nocturna en monocigotos es doble que en los dicigotos (concordancias del 68% y 36% respectivamente) (18). Sin embargo, el factor genético no es suficiente para explicar todos los casos de enuresis (incluso en monocigotos aparece una discordancia del 32%); otros factores, quizá condicionados genéticamente, pueden favorecer la aparición de la enuresis.

Hipótesis madurativa. Según algunos autores la enuresis constituye una manifestación mas de un retraso generalizado del desarrollo, que podría incluir una "disfunción sensoperceptiva" en el reflejo inhibitorio de la micción, con fallos en la transmisión, recepción, integración o regulación de dicho reflejo.

Diversos hechos apoyan esta hipótesis, y otros los rechazan (Tabla 2) (18).

Tabla 2. HALLAZGOS A FAVOR Y EN CONTRA DE LA HIPOTESIS ETIOLOGICA DE LA INMADUREZ EN LA ENURESIS (18)

A FAVOR	EN CONTRA
Remisión espontanea Asociación con: Bajo peso al nacer Retraso motor Déficits del habla Retraso del desarrollo Talla inferior Retraso sexual Retraso de la lectura (niñas)	Enuresis secundaria Intermitencia Situacionalidad Enuresis diurna Eficacia terapéutica Encopresis

Comorbilidad psiquiátrica. La inmensa mayoría de niños enureticos no padecen otro trastorno psiquiátrico. Es cierto que los trastornos psiquiátricos son más frecuentes en enureticos que en no enureticos (ver tabla anterior y apartado dedicado al sueño) pero solo una minoría (fundamentalmente mujeres y casos de enuresis mixtas) manifiestan algún trastorno emocional. No hay pruebas de asociaciones específicas entre enuresis y un determinado tipo de trastorno o conductas anómalas, salvo en el caso del estreñimiento y la encopresis. Varios estudios han encontrado una incidencia de encopresis mayor de la esperada en niños enureticos (comorbilidad del 10-25%). La comorbilidad puede ascender al 50% cuando el motivo de consulta inicial es el estreñimiento y se detectan alteraciones radiológicas del tracto genitourinario. El estreñimiento suele dar lugar a dilataciones del recto e irregularidades del funcionalismo esfinteriano anal que en niños pueden condicionar enuresis, infecciones del tracto urinario y reflujo. Las infecciones urinarias y el reflujo vesicoureteral son, a su vez, hechos patológicos que suelen cursar con enuresis (18).

Variables urológicas. Los niños con enuresis nocturna parecen tener capacidades vesicales funcionales y máximas inferiores a los no enureticos. Sin embargo, esta menor capacidad no parece estructural (responde al tratamiento farmacológico, las diferencias desaparecen bajo anestesia general y se eliminan tras tratamientos conductuales efectivos), ni universal (existen niños con capacidades reducidas que no son enureticos, y enureticos con capacidades normales) (18). Resulta difícil, por otra parte, explicar la mayor incidencia de infecciones del tracto urinario en niños enureticos (sobre todo mujeres con enuresis diurna o mixta) que en controles; es posible que las infecciones del tracto urinario induzcan enuresis (quizá mejor incontinencias), pero también que la enuresis favorezca las infecciones.

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