Capítulo 16:

 Objetivos y actividades de enfermería. Postoperatorio

Durante las primeras 24 horas puede existir inestabilidad hemodinámica por bajo gasto cardíaco, hemorragia postoperatoria y desequilibrio entre flujos pulmonares y sistémicos. Los objetivos y actividades en esta etapa son:

Controlar las funciones vitales mediante procedimientos invasivos o no invasivos: atención y cuidados a pie de cuna:

1. Monitorización. Controlar la frecuencia cardíaca y respiratoria, saturación de oxígeno, presión arterial invasiva y presión venosa central; valorar la morfología de las ondas; realizar monitorización transcutánea de PO2-PCO2.

2. Temperaturas diferenciales central y periférica.

3. Pulsos, centrales (carotideo, femoral) y periféricos (axilar, braquial, radial, tibial posterior, pedio). Si desciende la amplitud de los pulsos se debe valorar la perfusión tisular.

Valoración continúa para prevenir o identificar signos de complicación

1. Función respiratoria (insuficiencia respiratoria). Auscultación de ambos campos pulmonares para detectar condensaciones (atelectasias). Control del drenaje pleural y mediastínico, aspiración pleuropulmonar. Tratamiento ventilatorio (véase Cap. 50). Prevenir o identificar otras complicaciones respiratorias: obstrucción de la vía respiratoria, broncoespasmo, neumonías, derrame pleural, quilotórax, parálisis diafragmática, neumotórax, neumomediastino, edema agudo de pulmón, laringitis postextubación, etc.

2. Función cardiovascular. Observar la coloración de la piel, el llenado capilar y los siguientes signos:

2.1 Manifestaciones de gasto cardíaco bajo: disminución de la presión arterial, llenado capilar lento, extremidades frías, oliguria y disminución del nivel de consciencia.

2.2 Manifestaciones de insuficiencia cardíaca congestiva: taquicardia, taquipnea, hepatomegalia, cardiomegalia, irritabilidad, diaforesis y edema facial.

2.3 Detectar las arritmias: realizar un electrocardiograma, filiarlas y preparar los fármacos antiarrítmicos y el desfibrilador. Observar su repercusión sobre otras constantes monitorizadas.

2.4  Administrar los fármacos prescritos: sustancias simpaticomiméticas que mejoran el gasto cardíaco, con efecto sobre el miocardio y a nivel vascular, tales como dopamina, dobutamina, adrenalina e isoproterenol; fármacos reductores de la poscarga, que aumentan la contractilidad y el gasto cardíaco, producen una vasodilatación arteriolar y venosa y mejoran la relajación durante la sístole, entre los que se encuentran la amrinona, la milrinona, el nitroprusiato y la nitroglicerina.

3. Función neurológica. Hay que valorar los reflejos, la respuesta a los estímulos y la presencia de somnolencia o llanto débil, que pueden indicar afectación cerebral.

4. Función renal

4.1 Balance de líquidos: control de entradas y salidas, incluyendo el volumen de la medicación, lavados de vías, extracciones de sangre, etc. Control estricto de la diuresis; sondaje vesical.

4.2 Administrar los diuréticos prescritos.

4.3 Vigilar los signos de fallo renal agudo: oliguria, hematuria, edemas, anasarca. En esos casos se debe iniciar la diálisis de forma precoz.

5. Identificar los trastornos de la termorregulación: hiperermia/hipertermia, aumento de la temperatura diferencial.

6. Identificar las alteraciones metabólicas: acidosis metabólica por descenso del bicarbonato; alcalosis metabólica por hipopotasemia; alcalosis respiratoria por hiperventilación; cifras bajas de sodio; hipoglucemia; hipocalcemia.

7. Vigilar los signos de infección locales y generales.

8. Vigilar los signos de disconfort: dolor, irritabilidad, llanto, aumento de la tensión arterial y de la frecuencia cardíaca. Administrar los fármacos prescritos: sedantes, relajantes y analgésicos.

9. Vigilar los signos de hemorragia: coagulopatía.

10. Vigilar los drenajes. Lo normal es que drene menos de 5 cm3/kg/h. Si drena entre 5-10 cm3/kg/h durante 3 horas, se debe mantener una actitud expectante. Si drena 10-20 cm3/kg/h durante 2 horas, puede ser necesario volver a intervenir.

Preparar a los padres para la atención en el hogar después del alta hospitalaria

1. Actividades de educación para la salud. Proporcionar conocimientos y habilidades para los cuidados del niño: medicamentos, técnicas de alimentación, intervenciones para conservar la energía, actuación en caso de crisis disneicas, etc.

2. Enseñar a reducir el esfuerzo cardíaco y a mejorar la eficacia del corazón. Ajustar las actividades. Evitar las temperaturas ambientales extremas. Administrar digoxina, diuréticos y otras medicaciones, según la pauta prescrita.

3. Enseñar a identificar signos de complicación: insuficiencia cardíaca congestiva, intoxicación por digital, neumonía, hipoxemia, trombosis cerebral, colapso cardiovascular, etc.

4. Informar sobre las posibilidades de prevención de las cardiopatías congénitas en futuras gestaciones:

4.1 Consejo genético.

4.2 Medidas generales de nutrición óptima durante el embarazo, inmunización contra la rubéola, detección de la infección por rubéola en los inicios del embarazo.

Debido al riesgo de inestabilidad hemodinámica y respiratoria durante las primeras 24-48 horas del postoperatorio, los cuidados de enfermería se centran en el control de las funciones vitales y la identificación temprana de signos de complicaciones. Antes del alta hospitalaria las actividades de enfermería se enfocarán también a reducir la ansiedad de los padres, facilitar el control ante las complicaciones y lograr que adquieran habilidades y destrezas en los cuidados específicos que requiere el niño.

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