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Capítulo 8:

 Seguros del sistema dominicano de Seguridad Social

 

El sistema dominicano de seguridad social se fundamenta en tres seguros que son: Seguro de vejez, Discapacidad y Sobreviencia, Seguro Familiar de Salud y el Seguro de Riesgos Laborales.

 

 

1)    Seguro de vejez, Sobrevivencia y Discapacidad

Ø Pensión por vejez (jubilación): La pensión por vejez comprende la protección del pensionado y de sus sobrevivientes. Se adquiere derecho a una pensión por vejez, cuando el afiliado acredite:

a)    Tener la edad de sesenta (60) años y haber cotizado durante un mínimo de tres-cientos sesenta (360) meses; o

b)   Haber cumplido cincuenta y cinco (55) años y acumulado un fondo que le permita disfrutar de una jubilación superior al cincuenta por ciento (50%) de la pensión mínima.

Ø Pensión por discapacidad, total o parcial: Se adquiere derecho a una pensión por discapacidad total cuando el afiliado acredite:

a)    Sufrir una enfermedad o lesión crónica cualquiera que sea su origen. Se considerará discapacidad total, cuando reduzca en dos tercios su capacidad productiva, y discapacidad parcial, entre un medio y dos tercios; y

b)   Haber agotado su derecho a prestaciones por enfermedad no profesional o por riesgos del trabajo

 

El sistema de pensión tiene como objetivo reemplazar la pérdida o reducción del ingreso por vejez, fallecimiento, discapacidad, cesantía en edad avanzada y sobrevivencia. Tiene una estructura mixta de beneficio que combinará la constitución y el desarrollo de una cuenta personal para cada afiliado, con la solidaridad social en favor de los trabajadores y la población de ingresos bajos, en el marco de las políticas y principios de la seguridad social. En adición, permitirá aportes adicionales con la finalidad de obtener prestaciones complementarias. Los sistemas de pensiones establecidos mediante las leyes 1896, del 30 de diciembre de 1948, y 379, del 11 de diciembre de 1981, mantendrán su vigencia para los actuales pensionados y jubilados, para los afiliados en proceso de retiro y para la población que permanecerá en dicho sistema.

 

La afiliación del trabajador asalariado y del empleador al régimen previsional es obligatoria, única y permanente, independientemente de que el beneficiario permanezca o no en actividad, ejerza dos o más trabajos de manera simultánea, pase a trabajar en el sector informal, emigre del país, o cambie de Administradora de Fondos de Pensión (AFP). Cada trabajador está en la obligación de seleccionar su AFP e informarlo a su empleador en un plazo no mayor de 90 días a partir de la entrada en vigencia de la presente ley. Si el empleado no lo hiciese dentro de este plazo, el empleador tiene la obligación de inscribirlo a la AFP a la que se hayan afiliado la mayor parte de sus empleados, dentro de un plazo de 10 días contados a partir de la fecha de vencimiento del plazo establecido. Cuando un trabajador preste servicio a dos o más empleado-res deberá seleccionar a uno de éstos e informar a los demás el número de afiliación a fin de que éstos puedan remitir a la misma cuenta las cotizaciones correspondientes. El empleador que no cumpla con esta disposición en el tiempo establecido tendrá una sanción del cinco (5) por ciento mensual de recargo sobre el monto de las aportaciones retenidas. Permanecerán en el sistema de reparto, los afiliados que reúnan las siguientes condiciones:

 

a)    Los trabajadores del sector público y de las instituciones autónomas y descentralizadas, de cualquier edad, que estén amparados por las leyes 379-81, 414-98 y/o por otras leyes afines, excepto aquellos que deseen ingresar al sistema de capitalización individual contemplado en la presente ley; y

 

b)   Los pensionados y jubilados del Estado, del IDSS, del Instituto de Seguridad Social.

 

c)    las Fuerzas Armadas y la Policía (ISSFAPOL) y del sector privado que actualmente disfrutan de una pensión de vejez, discapacidad y sobrevivencia en virtud de las leyes 1896 y 379, o de una ley específica. Las aportaciones de los afiliados quedarán cubiertas por las leyes 1896 y 379 serán las que rigen la presente ley y disfrutarán del seguro de discapacidad y sobrevivencia establecido por la presente ley, en la etapa activa y pasiva.

 

 

2)   Seguro Familiar de Salud (SFS)

 

El Seguro Familiar de Salud (SFS) tiene por finalidad, la protección integral de la salud física y mental del afiliado y su familia, así como alcanzar una cobertura universal sin exclusiones por edad, sexo, condición social, laboral o territorial, garantizando el acceso regular de los grupos sociales más vulnerables y velando por el equilibrio financiero, mediante la racionalización del costo de las prestaciones y de la administración del sistema. El Seguro Familiar de Salud comprende la promoción de la salud, la prevención y el tratamiento de las enfermedades, la rehabilitación del enfermo, el embarazo, el parto y sus consecuencias. No comprende los tratamientos derivados de accidentes de tránsito, ni los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales, los cuales están cubiertos por la ley 4117, sobre Seguro Obligatorio de Vehículos de Motor y por el Seguro de Riesgos Laborales establecido por la presente ley.   Los costos de las atenciones derivadas de accidentes de tránsito serán car-gados al seguro obligatorio de vehículo de motor o en su defecto, al causante responsable del mismo.

 

El Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) estudiará y reglamentará la creación y funcionamiento de un Fondo Nacional de Accidente. El Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) garantizará la libre elección familiar de la Administradora de Riesgos de Salud (ARS), del Seguro Nacional de Salud (SNS) y/o PSS de su preferencia, en las condiciones y modalidades que establece la presente ley y sus normas complementarias. La selección que haga el afiliado titular será válida para todos sus dependientes. Una vez agotado el período de transición señalado en el artículo 33, el afiliado quedará en libertad de escoger la ARS y/o PSS de su preferencia, así como a cambiarla cuando considere que sus servicios no satisfacen sus necesidades. Los afiliados podrán realizar cambios una vez por año, con un preaviso de 30 días. La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales regulará este proceso, establecerá el período para hacer los cambios de ARS, SNS y/o PSS y velará por el desarrollo y la conservación de un ambiente de competencia regulada que estimule servicios de calidad, oportunos y satisfactorios para los afiliados.

 

2.1) Conservación temporal del derecho a servicios de salud: Cuando el afiliado quede privado de un trabajo remunerado solicitará una evaluación de su situación, a fin de determinar en cuál de los otros regímenes califica. Durante sesenta (60) días conservará, junto a sus dependientes, el derecho a prestaciones de salud en especie, sin disfrute de prestaciones en dinero.

El Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) garantizará, en forma gradual y progresiva, a toda la población dominicana, independientemente de su condición social, laboral y económica y del régimen financiero a que pertenezca, un plan básico de salud, de carácter integral, compuesto por los siguientes servicios:

 

a)    Promoción de la salud y medicina preventiva, de acuerdo al listado de prestaciones que determine el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS);

 

b)   Atención primaria de salud, incluyendo emergencias, servicios ambulatorios y a domicilio, atención materno infantil y prestación farmacéutica ambulatoria, según el listado de prestaciones que determine el CNSS;

 

c)    Atención especializada y tratamientos complejos por referimiento desde la atención primaria, incluyendo atención de emergencia, asistencia ambulatoria por médicos especialistas, hospitalización, medicamentos y asistencia quirúrgica, según el listado de prestaciones que determine el CNSS;

 

d)   Exámenes de diagnósticos tanto biomédicos como radiológicos, siempre que sean indicados por un profesional autorizado, dentro del listado de prestaciones que de-termine el CNSS;

 

e)    Atención odontológica pediátrica y preventiva, según el listado de prestaciones que determine el CNSS;

 

f)     Fisioterapia y rehabilitación cuando sean prescritas por un médico especialista y según los criterios que determine el CNSS;

 

g)   Prestaciones complementarias, incluyendo aparatos, prótesis médica y asistencia técnica a discapacitados, según el listado que determine el CNSS.

 

 

Las normas complementarias establecerán las condiciones y servicios mínimos de hotelería hospitalaria que serán cubiertos por el plan básico de salud. El Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) aprobará un catálogo detallado con los servicios que cubre el plan básico de salud.

2.2) Subsidio por enfermedad común: En caso de enfermedad no profesional, el afiliado del Régimen Contributivo tendrá derecho a un subsidio en dinero por incapacidad temporal para el trabajo. El mismo se otorgará a partir del cuarto día de la incapacidad hasta un límite de veinte y seis (26) semanas, siempre que haya cotizado durante los doce últimos meses anteriores a la incapacidad, y será equivalente al sesenta por ciento (60%) del salario cotizable de los últimos seis meses cuando reciba asistencia ambulatoria, y al cuarenta por ciento (40%) si la atención es hospitalaria. Las normas complementarias establecerán la competencia y los procedimientos para el cálculo, la prescripción y entrega de los subsidios por enfermedad.

2.3) Subsidio por maternidad: La trabajadora afiliada tendrá derecho a un subsidio por maternidad equivalente a tres meses del salario cotizable. Para tener derecho a esta prestación la afiliada deberá haber cotiza-do durante por lo menos ocho (8) meses del período comprendido en los doce (12) meses anteriores a la fecha de su alumbramiento y no ejecutar trabajo remunerado alguno en dicho período. Esta prestación exime a la empresa de la obligación del pago del salario íntegro a que se refiere el artículo 239 del Código de Trabajo. Los hijos menores de un año de las trabajadoras afiliadas con un salario cotizable inferior a tres (3) salarios mínimos nacional tendrán derecho a un subsidio de lactancia durante doce (12) meses. Las normas complementarias establecerán la competencia y los procedimientos para el cálculo, la prescripción y entrega de los subsidios por maternidad.

2.4) Planes complementarios de salud: Los servicios no incluidos en el Plan Básico de Salud que excedan la cobertura del mismo serán cubiertos por el afiliado o el empleador y reglamentados por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), para evitar pagos excesivos.

2.5) Articulación de los niveles de atención

Para ser habilitadas por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, el Seguro Nacional de Salud y cada Administradora de Riegos de Salud (ARS) deberá contar con Proveedoras de Servicios de Salud (PSS) que, en conjunto, cubran y articulen los niveles de atención cumpliendo, al menos, con las condiciones mínimas siguientes:

Ø Un nivel de atención primaria (PRIMER NIVEL): como puerta de entrada a la red de servicios, con atención profesional básica a la población a su cargo, dotado de adecuada capacidad resolutiva y centrado en la prevención, en el fomento de la salud, en acciones de vigilancia y en el seguimiento de pacientes especiales, que cubra las emergencias y la atención domiciliaria;

Ø Un nivel de atención ambulatoria especializada (SEGUNDO NIVEL): con capacidad profesional y tecnológica para atender a los pacientes referidos desde el primer nivel de atención;

Ø Un nivel de hospitalización general y complejo (Tercer nivel): dotado de los recursos huma-nos y tecnológicos para atender la demanda de pacientes que requieren interna-miento y cirugía, referidos por los niveles ambulatorios o por emergencias.

 

3) Seguro de Riesgos Laborales.

 

El propósito del Seguro de Riesgos Laborales es prevenir y cubrir los daños ocasionados por accidentes de trabajo y/o enfermedades profesionales. Comprende toda lesión corporal y todo estado mórbido que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que presta por cuenta ajena. Incluye los tratamientos por accidentes de tránsito en horas laborables y/o en la ruta hacia o desde el centro de trabajo.

 

La Secretaría de Estado de Trabajo definirá una política nacional de prevención de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, tomando en consideración la seguridad del trabajador, las posibilidades económicas de las empresas y los factores educativos y culturales predominantes. Las empresas y entidades empleadoras estarán obligadas a poner en práctica las medidas básicas de prevención que establezca la Secretaría de Estado de Trabajo y/o el Comité de Seguridad e Higiene, quedando la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales facultada para imponer las sanciones que establece la presente ley y sus normas complementarias.

 

 

3.1) Son beneficiarios del Seguro de Riesgos Laborales:

            a) El(la) afiliado(a);

            b) Los dependientes señalados a continuación, en caso de pensión de sobrevivencia;

            c) La(el) esposa(o) del afiliado(a) y del(a) pensionado(a) o, a falta de éste(a) la(el) compañera(o) de vida con quien haya mantenido una vida marital durante los tres años anteriores a su inscripción, o haya procreado hijos, siempre que ambos no tengan impedimento legal para el matrimonio;

            d) Los hijos menores de 18 años del afiliado;

            e) Los hijos menores de 21 años del afiliado que sean estudiantes;

            f) Los hijos discapacitados, independientemente de su edad, que dependan del afiliado o del pensionado.

 

3.2) Riesgos laborales excluidos y no considerados

Para los efectos de la presente ley, no se considerarán riesgos laborales los ocasionados por las siguientes causas:

            a) Estado de embriaguez o bajo la acción de algún psicotrópico, narcótico o droga enervante, salvo prescripción médica;

            b) Resultado de un daño intencional del propio trabajador o de acuerdo con otra persona, o del empleador;

            c) Fuerza mayor extraña al trabajo;

            d) Los accidentes de tránsito fuera de la ruta y de la jornada normal de trabajo;

            e) Los daños debido a dolo o a imprudencia temeraria del trabajador accidentado.

 

3.3) Grados de discapacidad

La discapacidad que otorga el derecho a una indemnización, se clasificará en los siguientes grados:

            a) Discapacidad permanente parcial para la profesión habitual;

            b) Discapacidad permanente total para la profesión habitual;

            c) Discapacidad permanente absoluta para todo trabajo;

            d) Gran discapacidad.

 

Se entenderá por profesión habitual la desempeñada normalmente por el trabajador en el momento de sufrir el riesgo del trabajo. En caso de que el trabajador tuviera más de una profesión habitual, predominará la que le dedique mayor tiempo. Las normas complementarias establecerán los grados de discapacidad.

 

3.4) Indemnización y pensión por discapacidad

El Afiliado tendrá derecho:

            a) A una indemnización o pensión por discapacidad permanente parcial para la profesión habitual, cuando, como consecuencia del riesgo del trabajo, sufriese una disminución permanente no inferior a un medio de su rendimiento normal para dicha profesión, sin impedirle la realización de las tareas fundamentales de la misma;

             

            b) A una pensión por discapacidad permanente total para la profesión habitual cuan-do, como consecuencia del riesgo del trabajo, quedase inhabilitado permanente-mente y por completo para ejercer las tareas fundamentales de dicha profesión u oficio, siempre que pueda dedicarse a otra distinta;

 

            c) A una pensión por discapacidad permanente total cuando, como consecuencia del riesgo del trabajo, quedase inhabilitado permanentemente y por completo para ejercer cualquier profesión u oficio, sin poder dedicarse a otra actividad;

             

            d) A una pensión por gran discapacidad cuando, como consecuencia del riesgo del trabajo, quedase inhabilitado permanentemente de tal naturaleza que necesitase la asistencia de otras personas para los actos más esenciales de la vida.

 

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