¿En qué consiste la psicoterapia? Las técnicas psicoterapéuticas se utilizan para enseñar a los pacientes y a sus familias a enfrentarse con agentes estresantes, pasados y actuales, mejorar las relaciones sociales y la autoestima, comprenderse ellos mismos y enfrentarse con los conflictos interpersonales y con los problemas sociales, familiares, académicos y ocupacionales que están asociados con la depresión. Las más utilizadas son la psicoterapia psicodinámica, IPT, CBT, terapia de comportamiento, terapia familiar, psicoterapia de soporte y psicoterapia de grupo.
Varios factores parecen estar relacionados con la respuesta a la psicoterapia, incluyendo la edad de aparición de la depresión, la severidad de la misma, la presencia de trastornos psiquiátricos comórbidos (ansiedad, distimia, abuso de sustancias), la falta de apoyo, la psicopatología paterna, el conflicto familiar, la exposición a sucesos estresantes en la vida, el nivel socio-económico, la calidad del tratamiento, la experiencia del terapeuta y la motivación de ambos, paciente y terapeuta.
¿En qué consisten la intervenciones farmacológicas? Los pocos estudios que hay en niños se han centrado solamente en el MDD y la mayoría han evaluado los efectos de los antidepresivos tricíclicos (ADT), y muy pocos los de los ISRS. La mayoría de estudios realizados en niños y adolescentes hasta ahora, no encuentran diferencias significativas entre los ADT y el placebo. Sí que se encuentran diferencias entre los ISRS y el placebo. Otros antidepresivos, como los heterocíclicos (amoxapina, maprotilina), los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), bupropion, venlafaxina y nefazodona, han probado ser eficaces para el tratamiento de adultos deprimidos.
Antes de usar antidepresivos, los médicos deben informar a los padres y a los pacientes acerca de los efectos secundarios de la dosis, de la actuación temporal del efecto terapéutico y del peligro de sobredosis, particularmente con el TCAs. Para pacientes más jóvenes y para aquellos con riesgo de suicidio, se recomienda que los padres asuman la responsabilidad de guardar y administrar los medicamentos.
Para los ADT, antes de iniciar el tratamiento debe realizarse un electrocardiograma, medición de la presión arterial y de las pulsaciones en reposo y del peso.
Puesto que los ISRS son eficaces en el tratamiento de adultos y jóvenes con MDD, y tienen un perfil relativamente seguro de efectos secundarios, muy baja letalidad después de una sobredosis y una fácil administración (una vez al día), se indican los ISRS como medicación de primera línea.
Los estudios informan que del 70% al 90% responden al ISRS como tratamiento de adolescentes con MDD.
Excepto por las dosis iniciales bajas, la administración de ISRS a niños y adolescentes es similar a los pacientes adultos. Los pacientes deben tratarse con dosis adecuadas y tolerables durante al menos 4 semanas. A las 4 semanas, si el paciente no ha mostrado ni siquiera una mejora mínima, el médico debe considerar incrementar la dosis. Si en este tiempo el paciente muestra mejora, la dosis debería continuarse durante al menos 6 semanas. Por el contrario, si a las 6 semanas no se observa ninguna mejora, deben considerarse otras estrategias de tratamiento.
Los efectos secundarios de todos los ISRS son similares, dependiendo de la dosis y pueden desaparecer con el tiempo. Los ISRS pueden inducir manía, hipomanía y “activación de comportamiento”. Otros efectos secundarios incluyen síntomas gastrointestinales, intranquilidad, diaforesis, dolores de cabeza, acatisia, hematomas y cambios en el apetito, en el sueño, y en el funcionamiento sexual. Los efectos secundarios a largo plazo de los ISRS no son todavía conocidos.
La supresión brusca de los ISRS con vida media más corta como paroxetina, puede inducir síntomas de abstinencia, pudiendo mimetizar una recaída o recurrencia de un episodio depresivo (cansancio, irritabilidad y síntomas somáticos severos). Los síntomas de abstinencia pueden aparecer incluso después de poco tiempo de tratamiento (6 a 8 semanas).
Es importante estar atento a posibles interacciones con otros medicamentos. Los ISRS inhiben en varios grados el metabolismo de algunas medicaciones que son metabolizadas por diversos grupos de isoenzimas hepáticos del Citocromo P450 (ADT, neurolépticos, antiarrítmicos, benzodiazepinas, carbamazepina, teofilina, warfarina y terfenadina). Además, las interacciones de los ISRS con otras medicaciones serotoninérgicas, en particular los IMAO, pueden inducir el síndrome serotonérgico mar cado por agitación, confusión e hipertermia. Los ISRS tienen también un alto porcentaje de aglutinamiento de proteínas, que pueden llevar al aumento de efectos terapéuticos o tóxicos de otras medicaciones aglutinadoras de proteínas. Es importante enfatizar que los IMAO no deberían ser dados antes de 5 semanas después de la discontinuación de fluoxetina ni antes de 2 semanas para otros ISRS. Tampoco los ISRS deberían ser administrados en las 2 semanas después de suprimir el IMAO.
Dada la falta de eficacia y los efectos secundarios potenciales, los ADT ya no se consideran el tratamiento de elección para jóvenes con trastornos depresivos. Sin embargo, casos individuales pueden responder mejor a los ADT que a otros medicamentos y los ADT pueden ser útiles para jóvenes con ADHD comórbido, enuresis y narcolepsia, así como para las estrategias de aumento.
¿En qué consisten los tratamientos integrados? Surge la idea de que la combinación o integración de técnicas variables intrínsecas al CBT, IBT, psicoterapia psicodinámica y otras psicoterapias se pueden reunir en el mejor interés para el paciente.
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