iiiiii

FICHA DE INSCRIPCIÓN A ACCIONES FORMATIVAS

 

    INGENIUM

Denominación de la Acción formativa:
Modalidad:  □Teleformación        □  Distancia       □ Presencial                                       Horas:

Datos del trabajador que realiza el curso	
Nombre:	Apellidos:	
Domicilio:	C.P.	
Población:	Provincia:	
Tel.:	E-mail:	
Fecha Nacimiento(DD/MM/AA):	N.I.F.	Sexo: H   M	
Profesión:	
□ Deseo realizar el pago a la cuenta abajo indicada1 

Entidad	Sucursal	D.C.	Nº de Cuenta	
0081	1568	55	      0001298135  (Banc Sabadell)	
□ Deseo domiciliar el pago en la siguiente cuenta2

Entidad	Sucursal	D.C.	Nº de Cuenta	
				
(20 dígitos)

1 La matriculación en el curso se efectuará al ingreso del importe correspondiente en la cuenta bancaria indicada y recibamos vía fax o correo electrónico el justificante de ingreso.

2   La matriculación del curso se efectuará realizada la domiciliación de pago.

En el supuesto de que fuera admitido en el curso, autorizo a INGENIUM para que incluya mi nombre en la relación de admitidos en el curso que tendrá la consideración de notificación.

D./Dña.                                                              , como firmante, se responsabiliza expresamente de la veracidad de los datos aportados, significando que el cumplimentar algún dato sin certeza, no le exime de responsabilidad. Los datos del solicitante serán incorporados a un fichero responsabilidad de INGENIUM con la finalidad de gestionar la presente solicitud. Podrá ejercitarse derecho de acceso, rectificación y cancelación mediante escrito por correo electrónico formacion@ingenium.cat aportando copia del DNI o pasaporte, de acuerdo con la LOPD (Ley Orgánica de Protección de Datos).

Si 4 días antes del comienzo del curso el solicitante admitido no hubiera abonado la cuota del curso, se dispondrá de la plaza a favor de las personas de la lista de espera.

    En                              , a                 de                  de   2015                                                                                       Firma: