·Concepto
Cuadro clínico resultante de la perdida de agua y electrolitos. Obedece a múltiples causa y conlleva al deterioro de circulación, función renal y balance metabólico. De no corregirse, provocaría daño letal que involucraría a todos los sistemas y órganos pudiendo llegar hasta la muerte.
·Clasificación
1. Isotónica
2. Hipotónica
3. Hipertónica
1 - ISOTÓNICA
·Características Generales
- Es la más frecuente
- Perdida de agua y Na en la misma cantidad
- Concentración de Na en el suero en rangos normales (130 - 150meq/l)
- Osmolalidad del suero en rangos normales (275 - 300meq/l)
- Perdida de liquido del EEC.
·Clasificación
- Ligera = Perdida de peso en 3 - 5%
- Moderada = Perdida de peso en 6 - 9%
- Grave = Perdida de peso en 10% o más, (manifestaciones de Shock hipovolemico) muerte por prolapso circulatorio.
·Etiologia
- EDA, el 70 % de estos casos sufre deshidratación isotonica
- Sindrome hemético intenso y prolongado
- Fistulas Digestivas
·Etiopatogenia
MUERTE
·Cuadro Clínico
- Fontanela anterior deprimida
- Globos oculares hundidos, hipotonicos
- Llanto sin lagrimas
- Mucosa oral más o menos seca: saliva espesa
- Perdida de la elasticidad de la piel, puede tener plieque cutaneo
- Oliguria
- Perdida de peso
- Fiebre
- Taquicardia
- Moteado en piel (livedo reticulares
- Frialdad y cianosis de las extremidades
- En la deshidratación grave puede haver shock hipovolémico
·Complementarios
1 - Hemograma:
- Hb y Hto = ↑ (hemoconcentración)
- Leucocitosis
2 - Ionograma:
- Na = normal (130 – 150 meq/l)
- K = normal o disminuído
- Cl = normal o aumentado (en casos de acidosis metabólica grave esta elevado)
3 - Gasometría:
Acidosis metabólica com:
- PH ↓
- SB ↓
- PCO2 ↓
4 – Osmolalidad (275 – 300 mmol/l)
5 - Ph en orina = ácido
6 – Orina: Concentrada com leucocituria
·Tratamiento
1 – Cantidad de líquido a aportar
- Si deshidratación isotónica leve (DIL) = 2000ml/m2/d.
- Si deshidratación isotónica moderada (DIM) = 2400ml/m2/d.
- Si deshidratación isotónica grave (DIG) = 3000ml/m2/d.
2 – Calculo de la Superficie Corporal (SC)
- Segum Costeff: SC = 4 x Peso kg + 7 = m2 do pcte.
- Tabla de Dubois
4 kg = 0,25 m2
10 kg = 0,50 m2
17 kg = 0,75 m2
27 kg = 1 m2
3 -ClNa segun la edad
Hasta 7 dias = 4cc
De 7 dias - 1 mes = 5cc
De 1m – 2 años = 7cc
De 2 años – 6 años = 10cc
Más de 6 años = 20 cc
4 – Calculo del goteo para la hidratación
horas x 3
5 – Plan de hidratación
- Plan A – Oral
- Plan B – Oral
- Plan C – Via Parenteral
EJERCICIO
Peso: 10kg, SC: 0,50 m2 com un cuadro clínico de vómitos y diarreas 3x/d, pálido, boca seca
Al Examen Físico: TA deprimida, Globos oculares: hundidos
Diuresis: disminuida Pliegue cutáneo: ++
Diagnóstico: DIM
TTO: Plan B
- 100ml x Kg. en 4h
1000ml/4h = 8 Ø cada 1h o sea 4 Ø cada 30min.
OBS: Si el paciente tiene intolerancia a la vía oral, pero está con DIM y no DIG, ponemos x vía E.V 2400ml/m2/d.
-Preparado: - Dextrosa 5% - 500 ml
- ClNa – 7ml (niño 1 a.)
- Polisal – 10 m
- Ca – 0,5cc/Kg. /d. hasta 1cc/Kg/d.
- Mg – 0,3cc/Kg/d.
- Escala – 300ml/EVcada 6h (2400 ml x 0,50 m2 = 1.200 = 300ml cada 6 horas
2 - Hipertonica
·Características Generales
- Es la Segunda en frecuencia, representa 10 – 15 % de las deshidrataciones
- Déficit de agua y electrolitos = Mayormente de agua
- Concentración de Na en suero aumentada = 150 meq/l
- Osmolalidad aumentada = 300 mmol/l
- Perdida de liquido ocurre en el EIC
- Predomina en el primer año de vida porque el niño tiene una mayor superficie corporal ocupada por agua y tiene un recambio del agua corporal total del 15 – 20 % cada 24 h, comparado com el 5 % que tiene los adultos
·Etiologia
- Deficit de la ingestión de líquidos
- Pérdidas excesivas de agua por el organismo (piel, pulmones y riñones)
- Ingestión excesiva de Na
- Pérdidas de H2O y electrolitos (diarrea)
·Etiopatogenia
Al producirse una mayor concentración de electrolitos en el EIC, Movimiento de agua del espacio intersticial hacia Espacio intravascular. Aumenta la concentración en este (Espacio intersticial). Repercusión sobre la célula (que pierde liquido). DESHIDRATACIÓN CELULAR.
Obs: Todas las celulas del organismos sufren esta situación, pero las del ceregbro son las más sensibles y puede ocurrir hemorragia intracelular, hematoma subdural, muerte o daño encefalico
La neurona para compensar produce mecanismos como OSMOLES IDIOGENES o IDIOSMOLES (solutos intracelulares), que aumentan la Osmolalidad en el EIC.
Acidosis = disminución de HCO3 del plasma o salida de H+ de las celulas
Hipocalcemia = (cristales de apatito)
Disminuye función renal = Dificulta eliminación de solutos → CIRCULO VICIOSO
·Cuadro Clínico
- Predomina en 1er año de vida
- Sed (signo fundamental)
- Piel seca, caliente
- Fiebre
- Pliegue grueso, acolchonado
- Globos oculares normales o ligeramente hundidos
- Fontanelas normal o tensa
- Lengua en papel de lija
- Oliguria
- Sensorio: letárgico, irritable, convulsiones
- No Shock
·Complementario
1 - Hemograma
- Hb = aumentada
- Hto y proteinas plasmaticas = aumentadas
2 - Gasometría
- Acidosis metabólica
3 - Osmolalidad
- >300 mmol/l
4 – Ionograma
- Na = ↑ (> 150 meq/l)
- Cl = ↑ o normal
- K = ↓
- Ca = ↓
5 - Ph en orina = ácido
6 - Orina concentrada
7 - LCR = ↑ en proteínas
·Tratamiento
1 - Nunca usar “golpe de agua”, puede provocar: Edema cerebral , convulsiones , muerte , osmoles idiogenes
2 – Objetivo: ↓ lenta de Na+ (no mas de 15meq/l/24hs)
3 - Cantidad de liquido a pasar
(2000 ml x m2 x 24hs)
4 - Concentración de liquido : 25 meq/l
↓
Por cada: - 500ml de Dextrosa 5%
- 3ml de SS al 0,9% (Solución Salina)
- 3ml de HCO3- 4%
5 - Si edema cerebral, convulsiones:
- SS 3% - (3 - 5 cc x Kg)
- Manitol 20% - (0,25 - 0,50g/Kg/dia)
6 - K+ (20 - 50meq/m2/d)
7 - Ca+ (10%) (0,5cc x Kg/d en venoclisis)
8 - Corrección de acidosis metabólica si Ph < 7
9 - Diálisis Peritoneal, si Na en plasma >190 meq/l
3 - Hipotónica
·Características generales
- Es la menos frecuente de todas las deshidrataciones
- Déficit de agua y Na en suero = mayormente de Na
- Concentración de Na en suero = <130 meq/l
- Osmolalidad del suero = < 270 mmol/l
- Perdida de liquido = EEC
·Etiologia
- Perdidas excesivas de sal relativamente mayores que las de agua:
a) diarrea
b) Aspiraciones gastroduodenales
c) Ileostomía
d) Cecostomía
- Estados perdedores de sal:
a) Nefropatias y Enteropatias perdedoras de sal
b) Mucoviscidosis
c) Sindrome Adrenogenital
·Etiopatogenia
Perdidas Predominantes de sales (ClNa)
Disminuye presión osmótica del plasma
 |
Pasa agua del EEC (hipotónico) al EIC.
 |
Disminuye volumen liquido extracelular, principalmente en el EIV
 |
Salida de agua intravascular a través de los riñones
PREDOMINA LA INSUFICIENCIA CIRCULATORIA
·Cuadro Clínico(La isotonia alcanza su maxima expresión – se parece mucho com la isotonica)
- Astenia
- Anorexia
- Debilidad Muscular
- Sensorio: Deprimido, coma
- Fontanela anterior deprimida
- Globos oculares hundidos
- Sed no es muy marcada
- Pliegue cutaneo muy positivo
- Diuresis se mantiene hasta el final (normal o ligeramente disminuyda)
- Signos de Shock
Taquicardia
Taquipnea
Hipotensión
Colapso vascular periferico
- En estados perdedores de sal, hay:
Vómitos
Nauseas
Calambres musculares
Letargo
Síndrome adrenogenital
Embotamiento (cansacio)
·Complementarios
1 - Hemograma
- Hb y Hto = ↑
- Proteína en sangre = ↑
- Urea en sangre = ↑
2 - Ionograma
- Na = ↓ <130 meq/l
- K = ↓
- Cl = ↓
3 - Gasometría
- Acidosis Metabólica
4 - Osmolalidad
- <275 mmol/l
5-Ph en orina = ácido
6 - Orina con baja densidad
·Tratamiento
Tener en cuenta los valores de Na (122 meq/l) padrón.
1 - Na > 122 meq/l
- Solución salina isotónica (10-20 ml/
2 - Na < 122 meq/l
- ClNa 3 % : 
87 ml de dextrosa al 5%
13 ml de ClNa hipertónico
- 1.2 ml/Kg. (132-Na del paciente) = ml
- 0,6 ml/Kg. (122-Na del paciente) = meq
- Se pasa la mitad en la primera hora y el resto en 2-3 h subsiguientes, luego continuar como isotónica con la solución correspondiente a su edad.
- Si acidosis metabólica grave: HCO3 al 4% (restar al ClNa 3% en primera h) la dosis total de HCO3
· Ritmo Diurético
Volumen total de orina en periodo de tiempo determinado dividimos en peso (Kg.) por el tiempo que se evalúa: Volumen/ Peso Kg = X/tiempo
- Diuresis normal = 1 - 4 ml/Kg/h
- Oliguria = 0,9 - 0,6 ml/Kg/h
- Anuria = < 0,5 ml/kg/h
| Signos y Síntomas | Deshidratació Leve | Deshidratación Moderada | Deshidratación Severa |
| Pérdida de peso corporal (%) | 3 - 5% | 6 - 9% | 10 o más |
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Aspecto y estado general Lactantes y niños pequeños
| Sedientos o no, alerta, inquietos | Sedientos, inquietos o letárgicos pero irritables al tocarlos, o soñolientos |
Soñolientos, flácidos, fríos, Sudorosos,miembros cianóticos, comatosos
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| Niños mayores y adultos | Sedientos o no, alerta, inquietos |
Sedientos, alerta, hipotensión Postural
|
Conscientes en genera asustados, fríos, sudorosos, miembros cianóticos, arrugas cutáneas en dedos de manos y pies, calambres musculares
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| Pulso Radial |
Frecuencia y amplitud normales
| Rápido y débil | Rápido, filiforme, impalpable a veces |
| Respiración | normal | Profunda, puede ser rápida | Profunda y rápida |
| Fontanela anterior | normal | Deprimida | Muy deprimida |
| Presión arterial sistólica | normal | Normal o baja, hipotensión ortostática | Baja , a veces imposible tomarla |
| Elasticidad cutánea |
El pellizco desaparece inmediatamente
| El pliegue desaparece lentamente | El pliegue desaparece muy lentamente |
| Ojos | Normales | Hundidos | Manifiestamente hundidos |
| Lágrimas | Existen | Disminuyen o faltan | Faltan |
| Mucosas | Húmedas | Secas | Muy secas |
| Diuresis | Normal | Escasa y oscura | Anuria / oliguria intensa |
| Repleción Capilar | Normal | +2s | > 3s |
| Déficit de liquido estimado (ml/kg) | 30-50 | 60-90 | 100 o más |
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ESQUEMA DE HIDRATACIÓN EN PEDIATRIA “10 Puntos Basicos” TABLA DE PESOS Y SUPERFICIE CORPORAL
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| Peso ( Kg ) | Lb | Superficie Corporal ( m2 ) | Peso | Lb | Superficie Corporal ( m2 ) | |||
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
|
2.2 4.4 6.6 8.8 11.0 13.2 15.4 17.6 19.8 22.0 24.2 26.4 28.6 30.8 33.0
|
0.10 0.15 0.20 0.25 0.29 0.33 0.38 0.42 0.45 0.49 0.52 0.55 0.58 0.61 0.64
|
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
|
35.2 37.4 39.6 41.8 44.0 46.2 48.4 50.6 52.8 55.0 57.2 59.4 61.6 63.8 66.0
|
0.71 0.74 0.76 0.79 0.82 0.85 0.87 0.90 0.93 0.95 1.00 1.03 1.06 1.08 1.11
|
|||
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Edad y Superficie corporal aproximada : Recien nacido-0.20 m2 1 ½ año-0.50 m2 5 año-0.75 m2 9 año-1.00 m2
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1)Via EV mediante aguja. 2)Cantidad de liquido a pasar por m2 y por periodo de 24 hs. -Deshidratación Severa : 3000 ml / m2 / 24 hs -Deshidratación Moderada : 2400 ml / m2 / 24 hs -Mantenimiento Básico : 1500 ml / m2 / 24 hs 3)Tipo de solución a administrar según la edad del niño :
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| Edad del niño | Ringer | Dextrosa 5% o Clorosodio | Dextrosa 5% | |||||
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Prematuros Primer mes 1 mes a 2 años 2 A a 6 A > de 6 A
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1/5 ¼ 1/3 ½ dextro-ringer
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4/5 o 3 ml ¾ o 5 ml 2/3 7 ml ½ 10 ml 20 ml
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500 ml || || || ||
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4)Hidratación Inicial : deshidratación intensa, 1ra hora, hasta producir diuresis : 400 ml / m2 en 45 a 60 mtos. (8ml / mto ) Goteo : Recien Nacido (0.25 m2) , unas 30 gts / mto Niño 1,5 A (0.50 m2) , unas 60 gts / mto 5 A (0.75 m2) , unas 90 gts / mto 9 A (1.00 m2) , unas 120 gtas / mto 5)Hidratación restante : después de producida diuresis inicial : 125 ml / m2 / hora (2ml/min) 23 hs restantes. Goteo : RN – 8 gts/ mto 1.5 A – 15 gts / mto 5 A – 22 gts / mto 9 A – 30 gts/ mto 6)Adición de potasio : anadir a la solución de la hidratación restante, una vez producida la diuresis. 1 ml de polisal / cada fsco de 500 ml. ( 2 ml / cada 100 ml de solución ) 7)No diuresis en la hidratación inicial : Seguir una a 2hs con 125 ml / m2 / hora . Si no diuresis hidratar solo cubriendo las pérdidas insensibles de agua : Dextrosa 5% , 600 ml / m2 / 24h 8)Tto de la acidosis metabólica : con lactato de sodio 1/6 M. Ml : 1.8 / kg / ( 35 – RA en volumen ). Con bicarbonato de sodio al 4% , ml : 1,8 x kg x (35 – RA en vol ) 3 -Si polipnea y obnulación, sin reserva alcalina : poner lactato 1/6 M , 20 ml / kg o bicarbonato 4% a 7 ml / kg. 9)Los cálculos del esquema de hidratación son una guía general susceptible de ser modificada según la evolución de cada caso particular. 10)Reanúdese la via oral tan pronto como el niño tolere.
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