La historia clínica es un documento que recupera el conjunto de las informaciones relacionadas con la salud de una persona. Se almacenan, como es habitual, en centros de atención a los que haya concurrido como paciente. Hoy veremos qué importancia tiene este documento, cuáles son los datos más relevantes que incluye y qué función cumple.
¿Qué es una historia clínica?
La ley reguladora de la autonomía del paciente, dictada bajo la referencia BOE-A-2002-22188, especifica que una historia clínica está definida como: «conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente». En este sentido, la historia clínica contiene toda la documentación que sustenta la información relacionada con tu salud.
¿Qué datos debe incluir la historia clínica?
En todo documento de historial clínico encontraremos informaciones proporcionadas por distintas fuentes, médicos varios, resultados de estudios realizados, que han completado los diferentes apartados correspondientes del documento. En ellos se incluyen, también, una serie de datos como los que te indicamos a continuación:
- Información subjetiva o anamnesis. Este tipo de información es la que proporciona el propio paciente en la entrevista con los diferentes profesionales de la salud. Algunos datos que se proporcionan son: nombre, sexo, edad, fecha de nacimiento, número de identificación personal, teléfonos y dirección. También se toma apuntan referencias de tus hábitos y antecedentes fisiológicos, patológicos y familiares. Las historias clínicas contendrán asimismo los motivos de la consulta, posibles síntomas y la descripción de los mismos y de su forma de aparición.
- Información derivada de la exploración. Son los datos objetivos que se obtienen de tu organismo cuando eres examinado durante la exploración física.
- Diagnósticos. Las patologías que hasta el momento se hayan encontrado, sea por el interrogatorio o por la exploración física.
- Resultados de las exploraciones adicionales. Comprende la información recabada a través de exámenes de laboratorio, pruebas especiales practicadas y diagnóstico por imágenes.
- Pronóstico. El médico hace una estimación presuntiva de la evolución de la enfermedad, según el estadio en que se encuentra y sus conocimientos.
- Tratamientos. Finalmente se asientan los tratamientos indicados, trátese de medidas generales o específicas, indicaciones dietéticas, medicación o de otras clases.
¿Por cuánto tiempo se guarda una historia clínica?
Según lo dispuesto por la Ley 41/2002, toda historia clínica debe conservarse y custodiarse durante los cinco años posteriores al alta del proceso asistencial. Sin embargo, eso no implica que los datos se pierdan o se destruyan luego, en caso de que el registro sea informatizado se procede a bloquearlos, mientras que en el caso de registros en papel se almacenan en un depositario distinto. Como los datos ya no son necesarios para el propósito para el cual se recopilaron, que es la prestación de asistencia, se cancelan.
¿Quién tiene acceso a esta documentación?
En primer lugar, tendrán acceso al historial clínico únicamente los facultativos y el personal de salud que estén involucrados en tu proceso asistencial. El propio paciente tiene libre acceso a su historia, ya sea a una copia o a un informe que refleje los datos asentados. Por otro lado, garantizar la confidencialidad de la historia clínica es una extensión del derecho a la intimidad, que es fundamental para los pacientes.
¿Cuál es la función del historial clínico?
Las tareas de los profesionales sanitarios son muchas, ellas incluyen, además de la atención primaria de los pacientes, dar soporte en cuanto a la documentación. Aquí un detalle de sus principales funciones:
- La investigación clínica o sanitaria. Requiere con frecuencia de recopilar datos que están asentados en las historias de muchos pacientes.
- La docencia. En los centros asistenciales que se dedican a esta actividad, está basada en buena parte en la revisión y evaluación de éxito de los procedimientos y tratamientos aplicados. Estos quedan asentados en las historias clínicas.
- La epidemiología. También requiere de la recogida de los datos que se reflejan en las historias de los pacientes. Esto es necesario para extrapolar conclusiones acerca de la situación sanitaria local.
- La evaluación de estos documentos permite determinar la calidad del servicio asistencial prestado, así como la gestión de los servicios médicos.
- La función médico-legal es otra muy importante, ya que puede determinar la existencia o no de una relación médico-paciente que guarde concordancia con las leyes y los códigos deontológicos.
Modelos y tipos de soporte
La estructura de una historia clínica varía según el fin concreto que se pretende para ella. El modelo más difundido es el de historia cronológica, empleado principalmente en los centros de atención primaria. Pero existen otros tipos esquematizados según los problemas de salud y que encuentran mucha utilidad en algunos centros. Por último, también existe la historia protocolizada, que se conforma de preguntas cerradas sobre temas particulares, empleadas en unidades altamente especializadas.
Los soportes disponibles son, en rigor, dos y hacen referencia a la forma en que es manejada la información confidencial y el resguardo de la historia en sí. La primera es la más clásica, el soporte en papel, que consiste en un número de formularios archivados en carpetas físicas. El otro método es el digital o electrónico, donde la historia se almacena en ordenadores que recopilan los datos en un programa informático.
¿Qué importancia tiene una historia clínica?
Toda historia clínica oficia de guía para que el médico que la consulte se oriente y pueda conocer qué tipo de atención ha estado recibiendo el paciente antes de realizar la nueva consulta. Estos antecedentes asentados en la documentación tienen una importancia vital para el paciente, pues con ellos el nuevo médico puede reducir el margen de riego a diferentes patologías o entender nuevos síntomas o cuadros que el paciente posea.
Del mismo modo, muchas patologías presentes son incompatibles con el uso de determinados medicamentos, dicha información también se encuentra recogida en al historia clínica. Distintos antecedentes como, por ejemplo, alergias a determinados medicamentos que son muy importantes de conocer. Estas circunstancias pueden obligar al médico a redefinir el tipo de tratamiento que habrá de aplicar. Toda la información presente en las historias puede ser utilizada de manera anónima en estudios epidemiológicos o clínicos. Este es un recurso que ha permitido grandes avances y descubrimientos en el área de la salud.
asimismo, es un documento probatorio en los procesos médico-legales que puedan involucrar a un médico o bien a una institución de salud.
¿Qué otro tipo de documentación sanitaria existe?
El historial clínico recopila datos de los pacientes que han sido hospitalizados, pero también existen documentos adicionales a los ya nombrados. Entre ellos encontramos: órdenes de ingreso, hojas de tratamiento, interconsultas, informes de anestesiólogos y de cirujanos. Además se incluye el consentimiento informado, los reportes de anatomía patológica y los informes acerca del parto. Los cuidados de enfermería, los informes de necropsia y el informe de alta o de alta voluntaria son también documentos clínicos válidos.
En resumidas cuentas, la historia clínica es un tipo documento imprescindible para recibir una adecuada atención sanitaria, es también una fuente insustituible de información en muchos otros campos.
Fuente: Inenka Business School
